謝偉 何永堅 葉映林 盧潔紅 陳衛(wèi)明

我們自2008年1月～2010年12月共收治高血壓腦出血170例，其中84例采用微泵持續(xù)給注鹽酸雷尼替丁預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，86例采用傳統(tǒng)每天2～4次靜脈滴注鹽酸雷尼替丁預(yù)防。結(jié)果，采用微泵持續(xù)給注鹽酸雷尼替丁組并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)給藥組，并可降低急性期死亡的發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1 料與方法

1.1 一般資料

170例高血壓腦出血患者中，男105例，女65例；年齡38～86歲，平均年齡43.5歲。發(fā)病前均有高血壓病史，入院時經(jīng)CT確診腦出血。出血部位：殼核出血87例，丘腦出血33例，皮層下出血20例，腦室出血30例，腦出血破入腦室40例。手術(shù)治療75例，非手術(shù)治療95例。把患者隨機分成兩組，治療組84例，對照組86例。兩組患者的年齡、性別、出血部位、出血量、高血壓腦出血臨床分級以及手術(shù)與否，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 應(yīng)激性潰瘍診斷標(biāo)準(zhǔn)

排除已有消化性潰瘍病史，高血壓腦出血入院后1～14d內(nèi)出現(xiàn)上消化道出血，即有咖啡樣或血性胃液和（或）黑便，胃液或者大便潛血檢查呈陽性，排除胃管損傷以及食物等因素。

1.3 治療方法

治療組入院后首次在4～6h內(nèi)靜脈滴注鹽酸雷尼替丁300mg，以后用微泵按照37.5～50mg/h持續(xù)給藥，持續(xù)7～14d。對照組每日2～4次300～400mg/次靜脈給藥，同樣持續(xù)7～14d。兩組患者均無使用糖皮質(zhì)激素。

1.4 監(jiān)測指標(biāo)

觀察有否咖啡樣或血性胃液和（或）黑便，胃液或者大便潛血檢查情況，每1～2天檢查胃液pH值，監(jiān)測血常規(guī)以及雷尼替丁血藥濃度。

2 結(jié)果

2.1 兩組應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率和急性期死亡率比較

治療組84例1～14d內(nèi)并發(fā)應(yīng)激性潰瘍13例，占15.4%；急性期死亡16例，占19%。而對照組86例中并發(fā)應(yīng)激性潰瘍28例，占32.5%；急性期死亡29例，占33.7%）。兩組比較應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，急性期死亡率差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 不良反應(yīng)

治療組中血常規(guī)、肝、腎功能未見異常，亦未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

3 討論

應(yīng)激性潰瘍是高血壓腦出血急性期的常見并發(fā)癥，發(fā)生率在40%～75%，為高血壓腦出血預(yù)后不良的主要原因之一[1]。高血壓腦出血并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生機制目前認(rèn)為與神經(jīng)因素、應(yīng)激因素、藥物因素以及凝血機制異常有關(guān)[2]。上述因素可以單一引起或者多因素協(xié)同作用引起應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。高血壓腦出血直接損傷或者出血后產(chǎn)生顱內(nèi)高壓間接損傷均可波及下丘腦植物神經(jīng)中樞和腦干植物神經(jīng)傳導(dǎo)通道，興奮沿腦干下傳，沿交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)傳導(dǎo)到胃，其結(jié)果是胃酸分泌增多胃蛋白酶增加，胃蠕動增強、胃黏膜血管痙攣，血流減少，胃黏膜缺血壞死發(fā)生潰瘍引起出血。同時，因為交感神經(jīng)興奮，腎上腺素髓質(zhì)大量分泌兒茶酚胺，引起胃黏膜血管強烈收縮，血流灌注減少，胃黏膜屏障受損發(fā)生潰瘍出血。高血壓腦出血患者常用解熱鎮(zhèn)痛以及糖皮質(zhì)激素類藥物，這些藥物可以直接損害胃黏膜。再者，腦出血時可激活外源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血凝機制異常，引起胃黏膜下血管發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血，導(dǎo)致胃黏膜缺血壞死。上述因素破壞了胃黏膜屏障，使胃黏膜失去對氫離子及胃蛋白酶的抵抗力，在胃酸的作用下胃黏膜糜爛發(fā)生潰瘍出血。

胃酸是引起胃黏膜糜爛出血的基本條件。為了有效地抑制胃酸分泌保護胃黏膜，我們選用H2受體阻滯劑雷尼替丁微泵持續(xù)給藥的方法。在這組64例高血壓腦出血患者中僅有13例（占15.4%）并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，明顯低于傳統(tǒng)給藥對照組。我們在首次靜脈滴注300mg雷尼替丁后，采用微泵按照37.5～50mg/h持續(xù)給藥，分別動態(tài)監(jiān)測雷尼替丁的血藥濃度以及胃液pH值，發(fā)現(xiàn)雷尼替丁的血藥濃度比較穩(wěn)定，胃液pH值也穩(wěn)定維持在4.0～4.5。有文獻報道[3-4]，胃液pH值在4.0～5.0時可以更好使受損胃黏膜得以迅速修復(fù)，并可增加胃黏膜血流，對應(yīng)激狀態(tài)下胃黏膜血流減少有很好的保護作用。而對照組采用每日2～4次300～400mg/次靜脈給藥，由于間歇給藥造成血中藥物濃度不穩(wěn)定，交替出現(xiàn)谷值和峰值，胃液pH值時高時低，不利于保護胃黏膜。所以，對照組86例中并發(fā)應(yīng)激性潰瘍28例（占32.5%），明顯高于治療組。兩組比較應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，急性期死亡率也有明顯差異(P＜0.05)。在臨床工作中，我們推薦在使用鹽酸雷尼替丁預(yù)防高血壓腦出血并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的治療上采用微泵持續(xù)給注方式，該方式更為有效，可以顯著降低應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，同時可以明顯改善急性期預(yù)后。

[1]侯景貴，汪芬，馬蘭.高血壓腦出血并發(fā)胃腸出血的分析[J].中華神經(jīng)精神科雜志，1998，9(10):50-52.

[2]蕭樹東，許國銘，李兆中，等.應(yīng)激性潰瘍防治建議[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，82(14):1000-1001.

[3]李偉偉.雷尼替丁預(yù)防急性腦血管病并發(fā)應(yīng)激性潰瘍療效觀察[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)雜志，2004，11(5):11.

[4]賴榮昌.三聯(lián)療法治療消化性潰瘍的臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(11):14.