莫楚鴻 譚建基 莫志生 李國(guó)興 藍(lán)聲遠(yuǎn)

頸椎病，是一種以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾患，是骨科的常見(jiàn)病。由于頸椎活動(dòng)度大，活動(dòng)頻率高，而頸椎的支持結(jié)構(gòu)薄弱，使頸椎病容易復(fù)發(fā)，臨床治療上較困難。傳統(tǒng)的保守治療可使部分癥狀較輕者得到緩解，但可反復(fù)復(fù)發(fā)；開(kāi)放手術(shù)費(fèi)用高，技術(shù)要求高，有可能合并神經(jīng)根、脊髓損傷、硬膜損傷和腦脊液漏、大血管損傷等并發(fā)癥，若再次復(fù)發(fā)再次治療困難、費(fèi)用很高。利用低溫等離子消融技術(shù)治療頸椎病是近年來(lái)開(kāi)展的一種椎間盤疾病介入新技術(shù)，我科自2009年3月至2011年4月利用低溫等離子消融技術(shù)治療頸椎病35例現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共35例,其中男15例，女20例；年齡26～65歲,平均41歲。12例以頸肩部疼痛及單側(cè)上肢麻木為主，7例以頸肩部疼痛及雙側(cè)上肢麻木為主，5例以頭痛、眩暈及頸肩部疼痛癥狀為主，其余11例同時(shí)存在有頸肩部疼痛、上肢麻木及不同程度的眩暈。所有病例均經(jīng)影像學(xué)檢查及臨床檢查確診為頸椎病，所有病例術(shù)前均行頸椎正側(cè)位片和頸椎MRI檢查，MRI示有一個(gè)或多個(gè)節(jié)間隙頸椎間盤突出壓迫神經(jīng)根。無(wú)嚴(yán)重頸髓受壓。本組病例行低溫等離子消融治療前均經(jīng)保守治療3個(gè)月以上無(wú)效。

1.2 手術(shù)方法

本組手術(shù)采用美國(guó)杰西實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)的Arthro Care 2000型等離子體手術(shù)系統(tǒng)，患者取仰臥位，使用C型臂X光機(jī)定位病變間隙并畫線作好標(biāo)志，取其與胸鎖乳突肌內(nèi)緣交界點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)。1%利多卡因約0.2～0.5ml局部浸潤(rùn)麻醉至椎前筋膜， C型臂X光機(jī)引導(dǎo)下用15號(hào)專用穿刺針于動(dòng)脈鞘和內(nèi)臟鞘間隙平行于病變椎間隙進(jìn)入[1]，直至正側(cè)位透視均位于椎間隙中央，拔出針芯，沿針套頸椎專用消融刀頭，確定刀頭位置正確，設(shè)置能量為2檔，踩熱凝1秒。如有不適，則立即停止，重新置刀頭，如病人無(wú)不適則踩消融健20秒，同時(shí)緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)刀頭180度，然后將刀頭連同套管拔出3mm，再用以上方法進(jìn)行消融，旋出刀頭后拔出穿刺針。最后問(wèn)患者的感覺(jué)，如有必要同法再行其他間盤的消融。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素2天，術(shù)后當(dāng)天進(jìn)流食，術(shù)后頸圍制動(dòng)1周。

1.3 主觀滿意度分級(jí)：1級(jí)：癥狀基本消失，滿意；2級(jí)：癥狀明顯減輕，滿意；3級(jí)：癥狀部分減輕，不滿意；4級(jí)：癥狀無(wú)改變；5級(jí)：癥狀加重。1、2級(jí)為滿意度優(yōu)良[2]。

2 結(jié)果

30例患者獲得隨訪12個(gè)月以上，所有病例術(shù)后未出現(xiàn)局部血腫、感染和血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

2.1 35例患者中術(shù)后28例患者訴頸肩部疼痛、麻木或眩暈癥狀即刻緩解、5例癥狀較術(shù)前明顯減輕，1例患者術(shù)后上肢麻木癥狀無(wú)改善、1例患者術(shù)后眩暈癥狀無(wú)改善。術(shù)后1周80%患者癥狀緩解，主觀滿意度優(yōu)良率達(dá)94.3%。

2.2 術(shù)后半年30例獲得隨訪患者中，18例癥狀無(wú)再出現(xiàn)，占總數(shù)60%；4例癥狀較術(shù)前明顯減輕，5例出現(xiàn)頸肩部疼痛、麻木或眩暈癥狀較術(shù)前部分減輕；3例較術(shù)前無(wú)改善，主觀滿意度優(yōu)良率73.3%。

2.3 術(shù)后1年30例獲得隨訪患者中，15例癥狀無(wú)再出現(xiàn)，占總數(shù)50%；5例癥狀較術(shù)前明顯減輕，7例出現(xiàn)頸肩部疼痛、麻木或眩暈癥狀較術(shù)前部分減輕， 3例較術(shù)前無(wú)改善，術(shù)后1年主觀滿意度優(yōu)良率66.7%。

3 討論

3.1 等離子消融的優(yōu)點(diǎn) 低溫等離子消融技術(shù)是利用其對(duì)椎間盤髓核組織融切和皺縮達(dá)到椎間盤內(nèi)減壓的作用而減輕頸椎病癥的目的。相對(duì)于化學(xué)溶核術(shù)、激光氣化術(shù)，低溫等離子消融技術(shù)具有低能量、安全性高的優(yōu)點(diǎn)，由于等離子消融技術(shù)使組織分解的工作溫度在40～70℃熱損傷小、能快速清除或緊縮軟組織、同時(shí)具有止血功能，術(shù)中僅有輕微疼痛，病人術(shù)后恢復(fù)快、反應(yīng)輕，容易被患者接受。

3.2 療效分析 利用低溫等離子消融技術(shù)治療頸椎病術(shù)后短期內(nèi)癥狀緩解較好，患者的滿意度較高，可能與以下機(jī)理有關(guān)：（1）以疼痛為主的患者其受壓神經(jīng)纖維痛覺(jué)傳導(dǎo)功能正常，一旦壓力減低，癥狀可以迅速緩解；（2）位于纖維環(huán)周圍結(jié)締組織中的連接于脊神經(jīng)和交感鏈之間的交通支，常為椎間盤病變相關(guān)的炎性介質(zhì)致敏，引發(fā)疼痛和（或）一系列臨床上散亂的交感癥狀[3]，冷消融術(shù)可作用于這些神經(jīng)支，起到去神經(jīng)支配作用，從而緩解此類臨床癥狀，這可能也是該術(shù)式能在很有限的減壓范圍產(chǎn)生顯著臨床效果的另一主要因素[4]；由于低溫等離子消融技術(shù)并非對(duì)受壓神經(jīng)徹底減壓，而頸椎病是一種以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾患，頸椎活動(dòng)度大，活動(dòng)頻率高，但頸椎的支持結(jié)構(gòu)薄弱，使頸椎病容易復(fù)發(fā)，故術(shù)后指導(dǎo)患者消除頸椎病誘發(fā)因素對(duì)減少?gòu)?fù)發(fā)有重要的意義，患者術(shù)后應(yīng)糾正長(zhǎng)期低頭伏案工作、使用過(guò)高枕頭等不良生活習(xí)慣、適當(dāng)進(jìn)行頸肩背部肌肉功能鍛煉。隨訪中發(fā)現(xiàn)堅(jiān)持運(yùn)用以上方法進(jìn)行術(shù)后康復(fù)的患者及較年輕的頸椎病患者，術(shù)后的主觀滿意度較高。我們認(rèn)為，低溫等離子消融技術(shù)配合恰當(dāng)?shù)男g(shù)后康復(fù)措施可以延緩頸椎病發(fā)展進(jìn)程，是年輕頸椎病患者治療的一種較有效的補(bǔ)充手段。

3.3 病例的選擇 行低溫等離子消融技術(shù)治療頸椎病前對(duì)病例的嚴(yán)格選擇是提高冷消融術(shù)后滿意度的另一重要因素。目前國(guó)內(nèi)學(xué)者王曉寧等認(rèn)為臨床最佳適應(yīng)證為：肩頸部疼痛沉重伴明顯上肢根性酸脹、灼痛、麻木并可伴有散亂的交感癥狀（尤以頭暈、頭沉、耳鳴為主）的中青年頸椎間盤突出癥患者，保守治療無(wú)效卻又嚴(yán)重影響日常生活，MRI顯示突出間盤以包含型張力型突出為主[4]。唐運(yùn)鵬等認(rèn)為適應(yīng)證為: 病程在2年內(nèi)，年齡在4～5歲以下， 臨床癥狀以頸肩伴一側(cè)或雙側(cè)上肢放射性疼痛癥狀為主的外側(cè)性突出患者，無(wú)上肢觸痛覺(jué)減退或程度較輕者，CT或MRI顯示1～2個(gè)間隙頸椎間盤膨出或包容性突出，頸椎骨質(zhì)退變較輕者[5]。根據(jù)本組病例的觀察，低溫等離子消融技術(shù)治療頸椎病應(yīng)選擇以慢性頭暈、四肢麻木及乏力、頸肩痛為主要癥狀經(jīng)保守治療無(wú)效的中青年頸椎間盤突出癥患者。越年輕、頸椎退變?cè)捷p的患者行消融術(shù)后配合術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)，復(fù)發(fā)率越低。同時(shí)對(duì)嚴(yán)重的頸椎管狹窄癥、椎間隙狹窄明顯的患者應(yīng)避免使用。

[1]張文龍.青年型頸椎病X線診斷的探討分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（3）：98-99.

[2]Loupasis GA,Stamos K,Katonis PG,et al.Seven to 20 year outcome of lumbar discectomy［J］.Spine,1999,24（22）:23132317.

[3]Fagan A,Moore R,Roberts BV.The innervation of the intervetebral disc:a quantitative analysis［J］.Spine,2003,28（23）:25702576.

[4]王曉寧，吳聞文，于紅，等.冷消融技術(shù)在頸椎間盤突出治療中的應(yīng)用［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2007，15(13)：964-966.

[5]唐運(yùn)鵬，李兵，卓祥龍，等.等離子汽化消融技術(shù)治療頸椎間盤突出癥［J］.中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2007，11(5) 378-380.