譚志敏

結(jié)核病嚴(yán)重影響人民健康，是我國(guó)重點(diǎn)防治疾病之一。對(duì)肺結(jié)核病及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷和徹底治愈患者，不僅在于恢復(fù)患者健康，而且是消除傳染源、控制結(jié)核病流行的最重要措施。

由于感染的結(jié)核菌素毒力與機(jī)體的抵抗力不同，發(fā)病的部位和類型多種多樣，表現(xiàn)各異，尤其是空洞型肺結(jié)核表現(xiàn)更為復(fù)雜。X線平片為肺結(jié)核常用影像學(xué)檢查方法。為提高對(duì)空洞型肺結(jié)核診斷的準(zhǔn)確率，更好服務(wù)于臨床，現(xiàn)將株洲北雅醫(yī)院105例空洞型肺結(jié)核患者的X線平片特點(diǎn)進(jìn)行分析總結(jié)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

105例患者是株洲北雅醫(yī)院2005年1月～2010年12月確診為肺結(jié)核患者，其中男63例，女42例，年齡22～68歲，平均38.3歲。臨床表現(xiàn)以咳嗽咳痰、或痰中帶血，胸背部疼痛、午后潮熱或低熱、盜汗、胸悶、氣促乏力、消瘦為主。病程20d至3年不等，平均5個(gè)月。全部病例均經(jīng)抗結(jié)核治療且有效，并于治療每3個(gè)月復(fù)查X線胸片一次，連續(xù)跟蹤18個(gè)月以上，以觀察空洞閉合情況。

1.2 方法 X線機(jī)為北京萬東數(shù)字平板X線機(jī)，常規(guī)攝取后前位片，必要是加攝左側(cè)位片。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)會(huì)2001年制定的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

2 結(jié)果

2.1 X線所見的發(fā)生部位和表現(xiàn)形態(tài)

發(fā)生部位：空洞發(fā)生于右上肺26例，右中肺野13例，右下肺野4例?？斩窗l(fā)生于左上肺野 34例，左中肺野 22例，左下肺野 6例。兩上肺野均有空洞 37例。

空洞形態(tài)：①蟲蝕樣空洞，亦稱無壁空洞53例：X線表現(xiàn)為大小不等，邊緣不清，形狀似蟲蝕狀透光區(qū)；②干酪厚壁空洞23例，X線表現(xiàn)壁厚3mm以上，呈橢圓形，或不規(guī)則透亮區(qū)；③薄壁空洞16例，X線表現(xiàn)壁厚在3mm內(nèi)，呈圓形或橢圓形；④纖維空洞 13例，X線表現(xiàn)壁厚在3mm以上，橢圓形，內(nèi)緣較光滑，洞壁多不均勻，洞壁外多規(guī)則，常伴有胸膜肥厚。

合并癥：空洞合并閉合性氣胸5例，空洞內(nèi)有液平者11例，合并真菌感染3例，X線呈現(xiàn)空腔中的菌球上方氣腔呈“新月形”改變，周圍有氣帶且隨體位移動(dòng)。

2.2 隨訪情況

空洞閉合時(shí)間：3個(gè)月閉合者37例，4～6個(gè)月閉合者26例，7～9個(gè)月閉合者21例，10～12個(gè)月閉合者9例，l3～l5個(gè)月閉合者5例，16～l8個(gè)月者4例。18個(gè)月以上無變化者3例。

3 討論

肺結(jié)核空洞病變是由于肺部干酪性壞死，組織液化經(jīng)氣道排出后并引入空氣而形成[2]，是由結(jié)核桿菌引起的慢性肺部感染，特點(diǎn)是干酪壞死，后發(fā)生纖維化、鈣化，當(dāng)干酪壞死液化并與外界相通時(shí)，則形成空洞[3]，是肺結(jié)核常見的胸部X線表現(xiàn)形式，空洞形成是病變進(jìn)展的結(jié)果?？斩葱纬刹粌H顯示病情嚴(yán)重而且是主要的傳染源，因此研究、觀察空洞型肺結(jié)核的變化及結(jié)果具有重要臨床意義。

X線檢查是診斷肺結(jié)核空洞的主要方法，必要時(shí)可加照CT。根據(jù)胸部X線表現(xiàn)可從以下兩個(gè)方面為臨床提供幫助：

病灶的部位：肺結(jié)核患者的肺部病灶隨著支氣管走向和肺內(nèi)血液流量的分布，呈現(xiàn)多灶性的特點(diǎn)，但肺部病灶以上肺的尖后段和下葉的前段為好發(fā)[4-5]。本組病人共有60例發(fā)生于上肺占57.14%，且雙上肺均有空洞占61.67%（60/37）。左肺多于右肺，這可從肺的解剖及血液流量分布方面分析：因左主支氣管比右主支氣管細(xì)長(zhǎng)，而且分支的角度也比較大，因此左肺的自凈作用較右肺差。從機(jī)械通氣呼吸方面來看：人體平靜呼吸中，吸氣是主動(dòng)的呼氣是被動(dòng)的。右肺呼吸占54%，左肺呼吸占46%；腹式呼吸占60%，胸式呼吸占40%。腹式呼吸中，膈肌的上下運(yùn)動(dòng)幅度較大。因此，肺的下部體積變化大于上部。胸式呼吸中，由于人體胸廓前面大部分為肋軟骨，柔韌度較后面肋骨好，在呼吸運(yùn)動(dòng)中，運(yùn)動(dòng)幅度大。因此，肺的前部體積大于后部[6]。從血液循環(huán)動(dòng)力學(xué)方面：結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞的致敏與吞噬細(xì)胞功能的增強(qiáng)，因此肺血灌注量的多少對(duì)于病菌的清除至關(guān)重要。由于膈肌及肋軟骨的運(yùn)動(dòng)幅度和肺體積變化的差別，因此，肺血灌注也是肺的下部多于上部[5]，肺的前部多于后部；血液流速也是肺的下部快于肺的上部，肺的前部快于肺的后部。肺上葉的尖、后段或尖后段和下葉的背段皆位于肺的上部、后部。因此，較其它葉段比較，無論是從肺的解剖、機(jī)械通氣、血液動(dòng)力學(xué)方面看，結(jié)核桿菌更易附著于此。

病灶的性質(zhì)：空洞形態(tài)不一，多種多樣。①蟲蝕樣空洞，亦稱無壁空洞，見于干酪性肺炎；②干酪厚壁空洞，多為空洞形成早期，見于浸潤(rùn)型肺結(jié)核；③薄壁空洞；④纖維空洞，洞壁具有干酪壞死、肉芽組織與纖維組織三層結(jié)構(gòu)。纖維組織為洞壁的主要成分．由于纖維組織的收縮與牽拉，空洞形態(tài)不規(guī)則。肺結(jié)核病灶空洞的存在是判斷其活動(dòng)性的可靠指征，并根據(jù)空洞的性質(zhì)可知病情期別，一般先形成無壁空洞即干酪性肺炎，再進(jìn)展到厚壁空洞，即干酪厚壁空洞，待干酪性壞死組織進(jìn)一步排出，則形成薄壁空洞；由于治療效果和機(jī)體免疫力的高低不一，病灶有吸收修補(bǔ)，惡化進(jìn)展等交替發(fā)生，空洞周圍常伴有干酪或纖維病變、引流支氣管及肺透過度增高變成慢性纖維空洞型肺結(jié)核。

空洞型肺結(jié)核的跟蹤：肺結(jié)核病灶空洞的存在是判斷其活動(dòng)性的可靠指征，對(duì)指導(dǎo)臨床治療、判定愈后有很大的幫助。本組病人處于早中期，即無壁空洞和干酪厚壁空洞病例占72.38%（76/105），臨床治療效果較好，60%（63/105）在半年內(nèi)空洞閉合，88.57%（93/105）在1年內(nèi)閉合，只有3例于治療1年半后仍未閉合，此3例病人均合并有真菌感染。

綜上所述，空洞型肺結(jié)核患者的肺部病灶有多灶性的特點(diǎn)，好發(fā)于上肺尖后段及下葉前段，且與支氣管走向和肺內(nèi)血液流量分布一致。病灶空洞的存在是判斷肺結(jié)核活動(dòng)性的可靠指征?？斩葱头谓Y(jié)核的早期診斷及追蹤空洞閉合的時(shí)間，對(duì)臨床治療、判定愈后有著極其重要的指導(dǎo)作用。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).腫結(jié)核診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001,24(2):70-71.

[2] 劉紅軍,霍飛飛.應(yīng)用低劑量與常規(guī)劑量CT檢測(cè)肺結(jié)核空洞的比較分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,30(10):1176-1177.

[3] 魯愛國(guó),杜北紅.x線平片與CT在空洞型肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2009，6(28):124-125.

[4] 郭少賢,廖星明.CT在空洞型肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用[J]. 臨床醫(yī)學(xué)工程,2010,17(2):73-74.

[5] 李杰.47例下肺結(jié)核CT及X線診斷分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)2010,16(26):83-84.

[6] 王保國(guó),周建新.實(shí)用呼吸機(jī)治療學(xué)[M].2版.人民衛(wèi)生出版社,2005:3-26.