閔立霞 洪黎霞

(安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院麻醉復(fù)蘇室 安徽蕪湖 241000)

患者一般在術(shù)后60～90分鐘即可獲得清醒，對(duì)指令動(dòng)作、定向能力和術(shù)前記憶得以恢復(fù)。若超過(guò)此時(shí)限神志仍不十分清晰，可認(rèn)為全麻后蘇醒延遲[1]。全身麻醉后患者能否及時(shí)清醒是臨床上判斷醫(yī)護(hù)質(zhì)量的標(biāo)志之一，也是患者能否順利康復(fù)的影響因素之一。我們對(duì)18例麻醉蘇醒延遲的患者病因進(jìn)行分析及護(hù)理，結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

2008年7月～2009年5月，發(fā)生全麻后蘇醒延遲18例，其中男11例，女7例，年齡3～75歲。ASAⅠ級(jí)者4例，Ⅱ級(jí)者16例，Ⅲ級(jí)者2例。均為術(shù)前清醒的非腦外患者。采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉或靜脈全麻，藥物用量均在常規(guī)治療范圍內(nèi)。

2 原因分析

2.1 單純藥物作用延長(zhǎng) 均為手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、出血多。5例術(shù)前合并慢性貧血，術(shù)中未及時(shí)糾正貧血;3例術(shù)前合并高血壓、冠心病、腎功能障礙，血壓控制不理想，術(shù)中多次加深麻醉維持血壓平穩(wěn)，麻醉用藥相對(duì)過(guò)多;2例年齡在75歲以上，術(shù)前體健，否認(rèn)手術(shù)及常規(guī)用藥史，可疑麻醉藥物敏感。

2.2 低氧血癥及(或)CO2蓄積 4例患者術(shù)前均有不同程度的肺功能障礙，其中2例為慢性阻塞性肺氣腫患者;l例肺間質(zhì)性纖維化、彌散功能?chē)?yán)重障礙;1例有50年吸煙史，肺功能僅提示通氣功能輕度障礙。4例術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)差，存在不同程度低氧血癥及(或)CO2蓄積。

2.3 手術(shù)前夜有效睡眠嚴(yán)重不足 3例患者均為初次手術(shù)的ASAⅠ級(jí)患者，手術(shù)前夜有效睡眠時(shí)間小于2小時(shí)。

2.4 體溫過(guò)低 患者入手術(shù)室即主訴冷，因室溫在正常范圍，僅增加被單。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多。，本組1例術(shù)畢入PACU，鼻咽溫36℃。

3 護(hù)理要點(diǎn)

3.1 密切觀察病情 患者術(shù)后入PACU，專人護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)SPO2、心率、呼吸、血壓、體溫，每5分鐘記錄1次至患者完全清醒并穩(wěn)定。麻醉恢復(fù)期間，患者一般表現(xiàn)為血壓升高、心率加快。在拔除氣管導(dǎo)管后，血壓、心率趨于穩(wěn)定，可接近手術(shù)前狀態(tài)。如果血壓波動(dòng)明顯，應(yīng)仔細(xì)分析輸液量、有無(wú)尿潴留、引流管及創(chuàng)口出血、內(nèi)出血情況。既要防止血壓過(guò)高所致的心功能不全、腦出血等，也要防止血壓過(guò)低所致的重要臟器灌注不足，甚至休克、心肌梗死。在麻醉恢復(fù)期間，可發(fā)生各種心律失常，尤其合并心肺疾病、酸堿失衡、水電解質(zhì)失調(diào)者，一定要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心電，給與相應(yīng)處理。

3.2 維持呼吸功能 麻醉恢復(fù)期患者，如自主呼吸無(wú)或弱，應(yīng)用呼吸機(jī)控制或輔助呼吸;如自主呼吸良好，可維持SPO2＞95%，同時(shí)常規(guī)面罩吸氧。此期應(yīng)重視以下幾個(gè)問(wèn)題的處理。①嗆咳:嗆咳可致血壓升高、顱內(nèi)壓增加，全身耗氧量明顯增加，危害極大。嗆咳出現(xiàn)于氣管導(dǎo)管拔除前，原因?yàn)槁樽磙D(zhuǎn)淺過(guò)程中，患者對(duì)氣管導(dǎo)管不耐受。如患者已清醒，自主呼吸良好，生命體征穩(wěn)定，應(yīng)盡快吸痰后拔管，否則應(yīng)予鎮(zhèn)靜、止痛藥物處理，使患者暫時(shí)耐管，待呼吸、循環(huán)功能徹底恢復(fù)并穩(wěn)定后拔管。②上呼吸道梗阻:表現(xiàn)為吸氣困難，出現(xiàn)“三凹征”。應(yīng)及時(shí)吸盡咽喉部分泌物，頭后仰或頭低位，保證呼吸道通暢。一些患者如肥胖、頸短者常伴舌后墜，出現(xiàn)鼾聲，應(yīng)放入口咽通氣道，氣管內(nèi)有較多且粘稠分泌物，應(yīng)鼓勵(lì)患者咳嗽并協(xié)助拍背，必要時(shí)可緊急氣管切開(kāi)，或重新置入氣管導(dǎo)管。喉痙攣為緊急情況，吸氣時(shí)發(fā)出高調(diào)喉鳴音，應(yīng)加壓給氧，若無(wú)效應(yīng)緊急環(huán)甲膜穿刺或重新氣管插管。③下呼吸道梗阻:表現(xiàn)為呼氣困難，可出現(xiàn)紫紺、脈速、血壓下降，常由支氣管痙攣或分泌物增多引起。對(duì)于COPD患者尤易發(fā)生，應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，注意觀察，及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物，并配合藥物治療。④誤吸致肺損傷或窒息:全麻后患者應(yīng)側(cè)臥或去枕平臥、頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，使嘔吐物易于排出。已吸入氣管的異物，如量少，可由患者咳出;量多則應(yīng)立即氣管插管，反復(fù)吸引清除，至呼吸音正常。⑤急性肺水腫:多因誤吸、心衰、感染、輸液過(guò)量而致?；颊哐杆僮辖C、心率加快、大量涌出特征性的血性泡沫痰，故應(yīng)密切觀察，迅速報(bào)告醫(yī)師，立即搶救。

3.3 防止意外損傷 在麻醉恢復(fù)過(guò)程中，可出現(xiàn)明顯的興奮期，出現(xiàn)躁動(dòng)、幻覺(jué)等。在給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療外，更應(yīng)有專人守護(hù)，妥善固定四肢，做好防護(hù)，防止拔出各種導(dǎo)管，防止發(fā)生墜床。

3.4 保持體溫正常 體溫降低影響全麻藥物代謝。室溫低、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中輸入冰冷血漿、體腔內(nèi)冷液體沖洗，均可致患者體溫降低，對(duì)小兒及老年患者的影響更加明顯。術(shù)后應(yīng)注意保溫護(hù)理，如加用保溫毯、輸入加溫液體、DAR人工鼻氣道加溫濕化等綜合性溫度干預(yù)護(hù)理。小兒體溫中樞尚不健全，可有高熱，采用物理降溫防止高熱抽搐。

3.5 準(zhǔn)確記錄尿量及出入水量 保證液體輸注暢通及適當(dāng)?shù)乃俣龋ＷC各種引流暢通，如尿管扭曲、引流物堵塞而致不暢。認(rèn)真觀察出血情況及手術(shù)切口滲血情況并做好記錄。

4 討論

全麻后不同程度的蘇醒延遲不少見(jiàn)，最基本的處理即保證初級(jí)復(fù)蘇的“ABC”模式，即確保氣道通暢，及時(shí)清理口腔及氣道分泌物。拔除氣管插管患者可將頭偏向一側(cè)，必要時(shí)給予口咽通氣道;維持有呼吸，保持通氣充分，建議老年患者吸入高流量純氧，以改善氧和、降低呼吸做功、減輕心臟負(fù)荷。對(duì)于自主呼吸恢復(fù)差的患者不要急于拔除氣管插管，因?yàn)闄C(jī)械通氣本身也是治療手段。監(jiān)測(cè)氧飽和度及呼吸末二氧化碳濃度和動(dòng)脈血?dú)猓ＷC循環(huán)穩(wěn)定，監(jiān)測(cè)患者血壓、出入量，評(píng)價(jià)外周循環(huán)，防止患者持續(xù)出血。及時(shí)發(fā)現(xiàn)尿量異常同時(shí)盡快確定蘇醒延遲原因并做出處理。一些患者術(shù)前心理壓力大，睡眠質(zhì)量較差，可能也會(huì)造成術(shù)后蘇醒延遲，但蘇醒后精神狀態(tài)較好。伍香陵[2]曾報(bào)道身體疲勞患者全麻后易蘇醒延遲。周期等[3]曾報(bào)道過(guò)1例老年患者腎臟手術(shù)后并發(fā)腦梗死。蘇醒延遲的患者只要病因明確、處理及時(shí)、對(duì)癥治療得當(dāng)，會(huì)很快蘇醒，不會(huì)造成嚴(yán)重后果。

[1]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.1037

[2]伍香陵.全麻后蘇醒延遲原因分析[J].中原醫(yī)刊，2003，30(12):13

[3]周 期，顧穎紅，符少川，等.老年患者腎臟手術(shù)后并發(fā)腦梗死1例[J].中華麻醉學(xué)雜志，2006，26(9):803