包正英 韓樹堂 史偉 姜素峰

（江蘇省中醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，江蘇 南京 210029)

十二指腸乳頭良性腫瘤內(nèi)鏡下切除術(shù)的護理

包正英 韓樹堂 史偉 姜素峰

（江蘇省中醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，江蘇 南京 210029)

目的探討十二指腸乳頭良性腫瘤內(nèi)鏡下切除術(shù)及護理。方法共6例病人經(jīng)病理證實良性病變，經(jīng)過ERCP及超聲內(nèi)鏡排除腫瘤腔內(nèi)生長及轉(zhuǎn)移，行內(nèi)鏡下乳頭切除術(shù)，并做好術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護理工作。結(jié)果6例患者均成功切除，未見并發(fā)癥，隨訪3～24個月僅1例復(fù)發(fā)。結(jié)論十二指腸乳頭良性腫瘤內(nèi)鏡下切除術(shù)是一種安全有效的治療方法，要求術(shù)者有較高的內(nèi)鏡操作水平，良好的術(shù)中醫(yī)護配合及嚴(yán)密的病情觀察和護理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

十二指腸良性腫瘤 內(nèi)鏡下切除術(shù) 護理

十二指腸乳頭良性腫瘤中以腺瘤最為常見，其患病率為0.04%～0.12%，由于具有惡變傾向而通常施行外科根治性治療。20世紀(jì)80年代后期外科采用局部切除術(shù)，降低手術(shù)的風(fēng)險及并發(fā)癥，但仍有超過10%嚴(yán)重并發(fā)癥［1－2］。由于外科手術(shù)較高的并發(fā)癥及昂貴的醫(yī)療費用，且部分病人年高、體弱及伴隨其他的疾病不能耐受手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉，內(nèi)鏡下乳頭切除術(shù)已成為十二指腸乳頭腺瘤治療的重要方法［3］。我科2007年8月～2009年6月共有6例十二指腸乳頭良性腫瘤行乳頭切除術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者共6例，男1例，女5例，年齡51～86歲，平均年齡63.83歲 ，6例均經(jīng)過病理證實為為腺瘤，其中，伴有重度、中度不典型增生各1例，2例伴有黃疸，1例伴有膽管結(jié)石。

1.2 方法 術(shù)前認(rèn)真做好術(shù)前檢查、病人和器械的準(zhǔn)備，做好心理護理，術(shù)中做好病情觀察和手術(shù)配合，具體步驟：乳頭部位的黏膜下層注入適量的生理鹽水等液體使病變基底隆起，黏膜層和肌層分離，再用圈套器套住隆起的乳頭通以高頻電流切除，切除后對創(chuàng)面進行清理，包括止血、清除殘留腫瘤組織，取出切除標(biāo)本，常規(guī)置入胰管支架［4］，3例患者膽管不暢行膽管括約肌切開并置入支架。術(shù)后注意飲食宣教和并發(fā)癥的觀察，并做好出院指導(dǎo)。

1.3 結(jié)果 6例患者均成功切除腫瘤；除3例患者血淀粉酶一過性輕度升高外，未見胰腺炎、出血、穿孔等并發(fā)癥，6例患者均順利出院。隨訪3～24月，其中1例患者半年復(fù)發(fā)，兩次用氬氣刀（APC)清除，最長1例患者隨訪2年未見復(fù)發(fā)。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前檢查 內(nèi)鏡乳頭切除術(shù)前必須對病變進行詳細(xì)的內(nèi)鏡評估。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP)和超聲內(nèi)鏡（EUS)均可用于十二指腸乳頭腫瘤的診斷，以判定其管內(nèi)侵犯、固有肌層層次結(jié)構(gòu)以及十二指腸乳頭周圍淋巴結(jié)侵犯的情況，為治療方式和手術(shù)方案的選擇提供參考。術(shù)前查肝炎病毒等項目，防止交叉感染；應(yīng)常規(guī)查心電圖，對嚴(yán)重心律失常、哮喘、呼吸功能不全患者及不能合作的患者不宜進行手術(shù)。了解患者各臟器功能，尤其是出凝血功能，如有障礙者糾正后再進行手術(shù)。

2.1.2 心理護理 內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切除術(shù)是一項新的內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬耐心講解手術(shù)的目的、過程、效果及可能發(fā)生的并發(fā)癥及處理方法，使之正確對待疾病，積極配合治療護理，消除緊張、恐懼情緒。

2.1.3 病人準(zhǔn)備 （1)術(shù)前禁食禁飲6～8 h，術(shù)前1 d晚餐予清淡易消化的食物，晚8∶00后禁食，術(shù)前禁煙48 h，以減少胃酸分泌，避免因咳嗽影響插管，有利于醫(yī)生操作。做碘過敏試驗；（2)病人穿著不要太厚，去除有金屬的物品。協(xié)助患者解松衣領(lǐng)、腰帶，取下活動性假牙，取俯臥位，頭偏向右側(cè)，全身放松。右手建立靜脈留置針，為了有效控制腸蠕動，利于操作，術(shù)前常規(guī)注射解痙靈（諾仕帕)20 mg、度冷丁50 mg；（3)給予氧氣吸入 ，心電監(jiān)護，接好高頻電電極板，放好牙墊，松緊適宜。

2.1.4 器械準(zhǔn)備 調(diào)試好高頻電、X光機等。最常用的內(nèi)鏡為側(cè)視式十二指腸鏡，為預(yù)防術(shù)后感染，術(shù)前對內(nèi)鏡和切開刀、導(dǎo)絲、注射針、電圈套器、球囊、取石籃等各種附件必須進行嚴(yán)格消毒滅菌，擺放整齊，對手術(shù)用品逐一清點檢查，一次性使用的附件要備足，檢查儀器及搶救設(shè)備、藥品是否處于良好備用狀態(tài)。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 病情觀察 保持靜脈通道暢通，給予氧流量2～4 L／min吸氧，給予心電監(jiān)護，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、血氧飽和度的變化，因患者取俯臥位會影響呼吸，故術(shù)中要保持血氧飽和度在95% 以上，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。

2.2.2 手術(shù)配合 內(nèi)鏡乳頭切除術(shù)通常采用內(nèi)鏡圈套器和電凝術(shù)，整塊切除是治療的基本方法［5］，完整切除可以縮短治療時間，同時可以為病理學(xué)評估提供完整的組織標(biāo)本。乳頭切除后可用APC來清除殘留腫瘤組織。一些學(xué)者推薦在乳頭切除前先進行黏膜下注射，注射液體包括生理鹽水、腎上腺素、亞甲藍(lán)等［6］，注射腎上腺素可減少出血的風(fēng)險。如果腫瘤在黏膜下注射后無“隆起征象”，提示為惡性腫瘤并且屬內(nèi)鏡切除治療的禁忌癥。注射針在鉗子管道內(nèi)一定要處于收針狀態(tài)，遵醫(yī)囑出針，防止劃傷鉗子管道，每個點一般注射2 ml。當(dāng)病灶完全切除后，要迅速及時回收標(biāo)本，以避免切下的組織滑向十二指腸深部，造成標(biāo)本回收困難。乳頭切除術(shù)后配合醫(yī)生行ERCP預(yù)防性放置胰管支架，3例患者膽管不暢行膽管括約肌切開并置入支架。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 飲食護理 術(shù)后患者常規(guī)禁食24 h，禁食時間長短根據(jù)病情及血、尿淀粉酶情況而定。無特殊情況，且患者有饑餓感，24 h后可進少量低脂流汁（溫開水50 ml→低脂流汁→低脂半流汁→低脂軟食)。若患者有腹痛、嘔血、黑便、血、尿淀粉酶升高等情況，應(yīng)適當(dāng)延長禁食時間。禁食期間應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)。

2.3.2 并發(fā)癥觀察 十二指腸乳頭內(nèi)鏡下切除術(shù)后易發(fā)生出血、穿孔、胰腺炎、膽管炎等并發(fā)癥，術(shù)后臥床休息1 d，監(jiān)測生命體征，注意患者意識、黃疸及有無惡心、嘔吐及腹部體征。及時行術(shù)后3 h、24 h血尿淀粉酶等相關(guān)檢查，有異常情況及時報告醫(yī)生。6例患者中除3例患者血淀粉酶一過性輕度升高，經(jīng)臥床休息、禁食、抗感染、抑制胰液分泌、補液積極治療后痊愈。未見胰腺炎、出血、穿孔等并發(fā)癥。

2.4 健康教育 對十二指腸乳頭良性腫瘤內(nèi)鏡下切除術(shù)病人，我科半年內(nèi)每周均有專人電話隨訪。病人出院時告知飲食應(yīng)規(guī)律，宜清淡、易消化，忌油炸、辛辣刺激、堅硬的食物。囑患者注意休息，近期避免重體力勞動及劇烈運動，保持良好的心態(tài)。術(shù)后1年內(nèi)密切內(nèi)鏡隨訪。

3 小結(jié)

近年來，有關(guān)十二指腸乳頭良性腫瘤的診斷和內(nèi)鏡治療越來越受到重視。自從1989年Shemsh等［7］報道了成功為4例手術(shù)后腺瘤復(fù)發(fā)的病人實施內(nèi)鏡腺瘤燒灼治療后，內(nèi)鏡下乳頭切除術(shù)成為十二指腸乳頭腺瘤的首選治療方法。該技術(shù)除了要求醫(yī)生要有較高的操作技術(shù)水平外，同時護士做好細(xì)致的心理護理、精心的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中醫(yī)護的默契配合及術(shù)后嚴(yán)密的病情觀察是保證手術(shù)成功的重要因素。內(nèi)鏡下乳頭切除術(shù)是安全、有效的，療效不亞于外科手術(shù)［8］。

［1］周大勝，徐諤文，祁潔，等.原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤24例臨床分析［J］.江蘇醫(yī)藥雜志，2010，36（17)：2092-2093.

［2］黃錦山.十二指腸乳頭腫瘤診療進展［J］.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2009，13（5)：391-394.

［3］Cheng CL，Sherman S，F(xiàn)ogel EL，et al.Endoscopic snare papillectomy for tumors of the duodenal papillae［J］.Gastrointest Endose，2004，60：757-764.

［4］Harewood GC，Pochmn NL，Gomout CJ.Prospective，randomized，controlled trial of prophylactic pancreatic stent placement for endoscopicsnare excision of the duodenal ampulla［J］.Gastrointest Endose，2005，62：367-370.

［5］彭春艷，馬九紅.十二指腸乳頭腺瘤內(nèi)鏡下切除術(shù)的護理［J］.實用臨床醫(yī)學(xué)，2010，11（4)：98-99.

［6］Han J，Kim MH.Endoscopic papillectomy for adenomas of the major duodenaI papilla［J］.Gastrointest Endosc，2006，63（2)：292-301.

［7］Kahaleh M，Shami VM，Brock A，et al.Factors predictive of malignancy and endoscopic resectability in ampullary neoplasia［J］.J Am Gastroenterol，2004，99（12)：2335-2339.

［8］潘亞敏，胡冰.內(nèi)鏡下乳頭切除術(shù)的應(yīng)用［J］.中國消化內(nèi)鏡，2007：8（1)：38-41.

Duodenal benign tumor Endoscopic resection Nursing

包正英（1968－)，女，江蘇常州，本科，主管護師，護士長，從事臨床護理工作

R473.57

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1002-6975（2011)20-1851-02

2011-06-30)