毛玉蘭 郭嵐峰

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院，江蘇 南京210008）

脊柱側(cè)彎是指脊柱的一個(gè)或數(shù)個(gè)節(jié)段在冠狀面上偏離身體中線向側(cè)方彎曲，形成一個(gè)帶有弧度的脊柱畸形，通常還伴有脊柱的旋轉(zhuǎn)和矢狀面上后突或前突的增加或減少，它是一種癥狀或X線征，可由多種疾病引起。側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)、前后突的形成同時(shí)會(huì)伴有胸廓、肋骨、骨盆甚至下肢長(zhǎng)度的變化。嚴(yán)重的病例，影響到呼吸功能、心臟變位，甚至脊髓畸形，彎度特大者會(huì)有截癱產(chǎn)生。如果在學(xué)齡時(shí)期及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期治療是克服其危害的關(guān)鍵。我科對(duì)11例患者行單純后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定矯形術(shù)，療效滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2008年1月～2010年12月我科共收治11例先天性脊柱側(cè)彎患兒，其中，男9例，女2例，年齡3～11歲。術(shù)前cobb’s角最大118°，最小57°，平均80°。手術(shù)采用半椎體切除加脊柱側(cè)彎UPASS釘棒系統(tǒng)矯形加植骨融合術(shù)，2次矯形手術(shù)2例，術(shù)后cobb’s角矯正平均30°，雙下肢神經(jīng)功能均正常，脊柱冠狀位平衡良好，矢狀位脊柱的生理彎曲恢復(fù)良好，無明顯平背現(xiàn)象，術(shù)后10d拆線后行支架背心固定出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理護(hù)理 先天性脊柱側(cè)彎患兒在發(fā)病早期，由于側(cè)彎弧度小，患兒和家長(zhǎng)不太重視，到青春發(fā)育期，軀干的畸形明顯加重，病人對(duì)疾病的發(fā)展和自己的未來感到恐懼和沮喪。術(shù)前幫助患兒及家長(zhǎng)充分認(rèn)識(shí)疾病，了解其嚴(yán)重程度和發(fā)展速度取決于畸形椎體的類型、位置、數(shù)量以及患兒的年齡[1]，幫助患兒樹立信心，鼓勵(lì)其由消極治療向積極配合轉(zhuǎn)變，增加依從性，盡快消除他們的陌生感、孤獨(dú)感。在進(jìn)行各種治療和護(hù)理時(shí)，給予屏風(fēng)或布簾遮擋，避免暴露身體缺陷，增加其信任感。多給予表揚(yáng)與肯定，消除自卑感，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者心身得到康復(fù)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.2.1 所有患兒手術(shù)前常規(guī)拍攝站立時(shí)前后位及側(cè)位的全長(zhǎng)脊柱X線片，行CT掃描并作三維重建，了解半椎體類型及上下相鄰椎體椎弓根的大小和方向，行MRI檢查，了解有無脊髓和神經(jīng)病變。

2.1.2.2 指導(dǎo)患兒練習(xí)床上大小便、手術(shù)臥位姿勢(shì)、肢體主動(dòng)活動(dòng)的訓(xùn)練，為防止術(shù)后撐開棍打斷、鉤滑脫或關(guān)節(jié)突骨折等，向患者宣教術(shù)后1周臥床，不能自行翻身。

2.1.2.3 脊柱側(cè)彎常導(dǎo)致肺功能不同程度降低，常規(guī)測(cè)試肺功能，作血?dú)夥治?。術(shù)前1周護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者深呼吸、吹氣球、做上下臺(tái)階運(yùn)動(dòng)或擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，3～4次／d，20～30min／次，以增加肺活量，改善肺功能，減少術(shù)后并發(fā)癥。

2.1.2.4 術(shù)前1天抗生素皮試、備血、備皮，手術(shù)當(dāng)日晨，患者解盡大、小便，留置導(dǎo)尿，防止術(shù)中膀胱過度充盈。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位 患兒術(shù)后返回病房向床上搬動(dòng)時(shí)，平托于床上，注意保護(hù)手術(shù)部位，要保持脊柱呈水平位置，避免脊柱屈曲、扭轉(zhuǎn)。搬動(dòng)病人時(shí)，要互相配合、動(dòng)作一致，以免發(fā)生脫鉤、關(guān)節(jié)突骨折或其他意外。全身麻醉未醒時(shí)應(yīng)給予去枕平臥、頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，導(dǎo)致窒息。當(dāng)患兒煩躁哭鬧，不配合時(shí)應(yīng)上好床欄，防止墜床，必要時(shí)加用約束帶固定，向家長(zhǎng)做好解釋，以取得家長(zhǎng)的配合。如生命體征平穩(wěn)，術(shù)后4h取左、右側(cè)臥位交替，每2h軸線翻身1次，翻身時(shí)注意保持患者的肩、胸、髖成“一”字型，翻身幅度以30°～45°為宜，并按照左側(cè)30°平臥－右側(cè)30°交替翻身，背部以軟枕或R型墊固定。

2.2.2 由于手術(shù)中牽拉可能挫傷脊髓或破壞脊髓血供[2]，或硬膜外血腫直接壓迫，均會(huì)造成脊髓損傷，嚴(yán)重者可致癱瘓。麻醉清醒后要密切觀察患兒雙下肢活動(dòng)、感覺情況及小便功能，并與術(shù)前作比較。每1h觀察下肢感覺、運(yùn)動(dòng)及括約肌功能1次，8h后每2h觀察1次，24h后每班檢查1次。本組病例中有2例病人在麻醉完全清醒時(shí)發(fā)現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，立即通知醫(yī)師，考慮與矯形手術(shù)時(shí)牽拉神經(jīng)根致水腫有關(guān)，給予強(qiáng)的松龍及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物后癥狀消失。

2.2.3 呼吸系統(tǒng)護(hù)理 嚴(yán)重脊柱側(cè)彎者，側(cè)彎凸側(cè)胸腔容積減小，肺功能下降，嚴(yán)重者達(dá)30%；術(shù)中氣管插管分泌物增多；術(shù)后傷口疼痛，不敢咳嗽，使呼吸道分泌物不能順利排出，因此，必須加強(qiáng)預(yù)防肺炎、肺不張的發(fā)生[3]。本組病例中有4例因害怕傷口疼痛而不敢咳嗽，有1例因氣管插管導(dǎo)致喉頭水腫，應(yīng)用沫舒坦15mg加生理鹽水5ml行氧氣霧化吸入，翻身叩背，每天1～2次至好轉(zhuǎn)。

2.2.4 疼痛管理 由于手術(shù)創(chuàng)面大、剝離深，有金屬內(nèi)固定物植入，置各種引流管等，患兒常有劇烈疼痛。在脊柱手術(shù)后48～72h內(nèi)，靜脈給予鎮(zhèn)痛劑（嗎啡和哌替啶）。目前，應(yīng)用病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）給藥方法可持續(xù)有效地緩解疼痛。術(shù)后3d，護(hù)士根據(jù)患兒的表述和觀察他們的行為表情以得到較準(zhǔn)確的疼痛程度的估計(jì)，同時(shí)還要重視其父母的意見。通過正確評(píng)估患兒對(duì)疼痛的耐受能力，采取一些有效措施，盡量滿足患兒的愛好和生活習(xí)慣，多接近患兒，努力消除其戒備心理，也可以用玩具、做游戲等來分散患兒的注意力以減輕疼痛，必要時(shí)給予小劑量的鎮(zhèn)靜藥或止痛藥。

2.3 康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)限制在簡(jiǎn)單的上肢和下肢的鍛煉，術(shù)后72h患兒切口疼痛減輕，可在床上踢腿和直腿抬高訓(xùn)練、練習(xí)深呼吸。一般術(shù)后臥床21d佩戴支具下床活動(dòng)，支具佩戴時(shí)間為半年。4個(gè)月后視病情決定是否復(fù)學(xué)，2年內(nèi)限制任何對(duì)脊柱不協(xié)調(diào)的劇烈體育活動(dòng)和做脊柱極度彎曲的運(yùn)動(dòng)，保持正確的站、坐姿，佩帶雙肩包，避免脊柱外傷，預(yù)防內(nèi)固定松動(dòng)、滑脫。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月各復(fù)查一次，不適隨診，直至植骨愈合或脊柱發(fā)育成熟。

3 討論

先天性脊柱側(cè)彎較其他側(cè)彎僵硬，尤其是可能有進(jìn)展的畸形，延遲治療將導(dǎo)致需要融合較長(zhǎng)的節(jié)段，嚴(yán)重的畸形矯正困難，手術(shù)創(chuàng)傷大，神經(jīng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)加大，故近幾年趨向于盡早手術(shù)[4]。在麻醉?xiàng)l件允許下，年齡小患兒半椎體切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、侵襲性小、神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)小的特點(diǎn)；其次，未發(fā)育成熟的先天性脊柱側(cè)彎有一定的局部柔韌性，仍需短節(jié)段融合，早期手術(shù)不僅能取得較好的即時(shí)矯正，而且還能提高近期甚至遠(yuǎn)期的手術(shù)療效[5－6]。但年齡越小，護(hù)理難度越大，因恐懼而哭鬧、煩躁，不配合治療與護(hù)理；患兒胸廓畸形明顯，可使肺臟的通氣功能受到明顯限制，氣管插管、手術(shù)中內(nèi)臟神經(jīng)組織受牽拉也可引起反射性呼吸異常，故術(shù)后須嚴(yán)密觀察呼吸情況。內(nèi)固定矯正過程中，脊髓被牽拉可能出現(xiàn)水腫、出血及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，甚至導(dǎo)致截癱，脊髓神經(jīng)功能的觀察極為重要；翻身護(hù)理可預(yù)防褥瘡，但應(yīng)防止翻身不當(dāng)導(dǎo)致內(nèi)固定松脫或折斷。因此，要求護(hù)理人員不但要掌握脊柱手術(shù)的護(hù)理常規(guī)，還應(yīng)掌握嬰幼兒術(shù)后特殊護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防，認(rèn)真實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理措施，積極預(yù)防并發(fā)癥，才能使矯形手術(shù)取得滿意效果。

[1]McMaster MJ，David CV.Hemivertebra as a cause of scoliosis.A study of 104patients[J].J Bone Joint Surg Br，1986，68：588－595.

[2]杜克.骨科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：624.

[3]何曉紅.8例小于4歲的先天性半椎體畸形手術(shù)的護(hù)理[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，24（9）：78－79.

[4]丁立祥，邱貴幸，王以朋.半椎體所致先天性脊柱側(cè)彎的手術(shù)治療[J].中華骨科雜志，2004，24：309－312.

[5]Klemme WR，Polly DW JR，et al.Hemivertebral excision for congenital scoliosis in very young children[J].J Pediatr Orthop，2001，21：761－764.