葛永芹 朱霞明

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科17病區(qū)，江蘇 蘇州 215006)

自體造血干細(xì)胞移植治療T細(xì)胞淋巴瘤的護(hù)理

葛永芹 朱霞明

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科17病區(qū)，江蘇 蘇州 215006)

目的探討自體造血干細(xì)胞移植治療T細(xì)胞淋巴瘤的護(hù)理方法。方法我科對(duì)22例T細(xì)胞淋巴瘤患者實(shí)施自體外周血造血干細(xì)胞移植，為此，我們開(kāi)展全環(huán)境保護(hù)隔離、干細(xì)胞移植護(hù)理。結(jié)果22例患者全部移植成功，均未發(fā)生嚴(yán)重感染。結(jié)論T細(xì)胞淋巴瘤患者行自體外周血造血干細(xì)胞移植過(guò)程中，層流病房全環(huán)境保護(hù)是移植成功的關(guān)鍵。通過(guò)針對(duì)移植前的干預(yù)、移植后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理，提高移植的成功率。

T細(xì)胞淋巴瘤 造血干細(xì)胞移植 護(hù)理

T細(xì)胞淋巴瘤是T淋巴細(xì)胞來(lái)源的一類(lèi)有著不同生物學(xué)行為和臨床過(guò)程的異質(zhì)性疾病，與B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤相比，其表現(xiàn)為侵襲性強(qiáng)、化療敏感性差、容易復(fù)發(fā)、預(yù)后不良［1］。20世紀(jì)80年代始，開(kāi)展自體造血干細(xì)胞移植（APBSCT)的臨床研究，20世紀(jì)90年代該技術(shù)明顯多于骨髓移植，且逐漸成為治療中高度惡性淋巴瘤的主要治療方法［2］。我院1999年5月～2010年8月，共有22例T細(xì)胞淋巴瘤患者接受自體造血干細(xì)胞移植治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者22例，男15例，女7例，年齡11～56歲，平均30.75歲，根據(jù)2008年 WHO分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)分型外周T細(xì)胞淋巴瘤5例，T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤4例，間變T細(xì)胞淋巴瘤4例，皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤3例，NK／T細(xì)胞淋巴瘤6例。22例患者均接受APBSCT。

1.2 方法

1.2.1 造血干細(xì)胞動(dòng)員 22例患者中有16例患者在移植前接受2～4療程CHOP方案化療，有6例接受1～2療程Hyper-CVAD方案化療，無(wú)接受放療患者。移植前完全緩解17例，部分緩解或未緩解5例。所有患者均采用 MAG（阿糖胞苷2 000 mg／m2，d1，米托葸醌10 mg／m2，d2～d3，粒細(xì)胞集落刺激因子300μg，q12 h，白細(xì)胞下降至最低點(diǎn)時(shí)開(kāi)始皮下注射)方案進(jìn)行動(dòng)員后，采集外周干細(xì)胞CD34＋細(xì)胞中位數(shù)6.28×106／kg（1.23～50.1×106／kg)。

1.2.2 造血干細(xì)胞采集 當(dāng)采用BEAM方案（司莫司汀250 mg／（m2·d)，d8，足葉乙甙200 mg／（m2·d)d7～d4，阿糖胞苷400 mg／（m2·d)，d7～d4，馬法蘭140 mg／（m2·d)，d3)預(yù)處理后，予30 d回輸造血干細(xì)胞。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用WHO實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，完全緩解（CR)為治療后腫瘤完全消失持續(xù)1個(gè)月以上；部分緩解（PR)為腫瘤的最大直徑消退至少50%以上；穩(wěn)定（SD)為腫瘤縮小不足50%，增大不超過(guò)25%；進(jìn)展（PD)為腫瘤增大超過(guò)25%或出現(xiàn)新的病灶?？偱R床分期采用Ann Arbor分期原則，國(guó)際預(yù)后指數(shù)（IPI)包括年齡、一般狀態(tài)評(píng)分、臨床分期、血清乳酸脫氫酶水平與結(jié)外受侵?jǐn)?shù)目等。

1.4 結(jié)果 中性粒細(xì)胞恢復(fù)至0.5×109／L，時(shí)間（10.50±1.93)d，血小板恢復(fù)至20×109／L，時(shí)間（12.05±3.03)d?；颊叱掷m(xù)CR 14例，PR和SD 5例，復(fù)發(fā)和PD 3例（其中死亡2例，復(fù)發(fā)后存活1例)，3年疾病預(yù)期無(wú)進(jìn)展生存率為88%，無(wú)移植治療相關(guān)死亡病例，復(fù)發(fā)率13.6%。

2 護(hù)理

2.1 保護(hù)性隔離

2.1.1 病房要求 移植患者必須居住在100級(jí)的無(wú)菌層流凈化倉(cāng)中，室內(nèi)的墻壁、地面、各種設(shè)施、所有臺(tái)面用500 mg／L愛(ài)爾施消毒液擦拭，每日1次，進(jìn)入室內(nèi)的所有物品、器械、藥品等均須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格消毒滅菌處理，每月按醫(yī)院感染科要求進(jìn)行臺(tái)面培養(yǎng)和空氣培養(yǎng)，檢測(cè)效果。

2.1.2 醫(yī)務(wù)人員要求 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入層流室前剪指甲、皂液洗手、脫衣、戴圓帽遮蓋住頭發(fā)、更換無(wú)菌的連帽連襪衣褲、戴無(wú)菌口罩、更換消毒拖鞋、碘伏刷前臂至肘關(guān)節(jié)上5 cm處3遍，消毒凝膠六步洗手，方可進(jìn)入層流病區(qū)，進(jìn)入病房接觸病人前，再次更換無(wú)菌拖鞋，穿無(wú)菌隔離衣，戴無(wú)菌手套，方可進(jìn)行操作。一次進(jìn)入病室人數(shù)不得超過(guò)3名，患感冒及其他傳染病不得進(jìn)入層流室。

2.1.3 病人要求 移植前了解重要臟器的功能，仔細(xì)檢查查找潛在感染灶，并予積極處理；向病人詳細(xì)介紹有關(guān)移植的過(guò)程、不良反應(yīng)等問(wèn)題，使病人有充分的準(zhǔn)備，配合治療和護(hù)理。入層流無(wú)菌室前2 d開(kāi)始口服氟哌酸、腸蟲(chóng)清、復(fù)方新諾明等清潔腸道，以抑制腸道細(xì)菌繁殖，防止內(nèi)源性感染。入層流無(wú)菌室前1 d剃光毛發(fā)、剪指甲，入層流無(wú)菌室當(dāng)日采用1∶2 000洗必泰液全身藥浴20～30 min進(jìn)行除菌，注意動(dòng)作宜輕柔避免損傷。

2.2 自體外周造血干細(xì)胞回輸護(hù)理 采用BEAM方案預(yù)處理后行自體造血干細(xì)胞回輸，采用特制的無(wú)濾網(wǎng)的骨髓回輸器經(jīng)深靜脈置管快速進(jìn)行，輸注前、后用生理鹽水沖洗管道，回輸過(guò)程中專(zhuān)人守護(hù)，指導(dǎo)患者放松情緒，可進(jìn)行深呼吸以緩解惡心等不適，輸注全程實(shí)施心電監(jiān)護(hù)，密切觀察血壓、心率等生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生配合處理。

2.3 移植后護(hù)理

2.3.1 觀察病情 密切觀察病情，傾聽(tīng)病人主訴。檢測(cè)血象、肝腎功能、電解質(zhì)、骨髓象等情況，每日進(jìn)行嚴(yán)格體格檢查，注意口腔、肛門(mén)、皮膚等處情況，觀察排泄物、分泌物的性狀、色、質(zhì)、量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)出血性膀胱炎、間質(zhì)性肺炎等并發(fā)癥，給予及早的預(yù)防和處理。

2.2.2 口腔護(hù)理 正常人口腔中有細(xì)菌和真菌等多種微生物，在患者骨髓空虛期，由于免疫功能受到抑制和藥物的損傷，極易發(fā)生口腔并發(fā)癥，因此，要加強(qiáng)口腔護(hù)理，用牙脫敏糊劑清潔齒齦，每日3次，注意動(dòng)作輕柔，避免損傷口腔黏膜。每日監(jiān)測(cè)口腔p H值，注意前后對(duì)照，早晚、進(jìn)食前后予4%碳酸氫鈉液及制霉菌素液（生理鹽水250 ml中加制霉菌素片5片)交替含漱，每次3 min，若出現(xiàn)口腔潰瘍，口腔真菌感染等情況，則根據(jù)口腔情況加用口腔潰瘍糊、兩性霉素B含漱等治療。

2.3.3 五官、皮膚及肛門(mén)護(hù)理 五官護(hù)理，每日3次用雙氧水棉棒擦拭鼻腔、外耳道，復(fù)方薄荷腦滴鼻劑滴鼻，泰利必妥耳液滴耳，泰利必妥眼液和阿昔洛韋眼液交替滴眼。每日檢查患者皮膚及肛門(mén)局部是否清潔干燥，特別注意觀察頸周、耳后、腋下、腹股溝等皮膚皺折處有無(wú)破損、膿點(diǎn)、紅疹，早晚、出汗后用3%碘伏溶液擦浴，晨起、睡前、便后用3%碘伏坐浴，每次20～30 min，加強(qiáng)對(duì)痔瘡、肛裂等情況的預(yù)防和處理。

2.3.4 合理飲食 移植患者由于經(jīng)過(guò)了超劑量的化療，消化道黏膜都有不同程度的損傷，且黏膜上皮細(xì)胞的代謝減慢，損傷后不易修復(fù)。因此，移植患者的飲食護(hù)理至關(guān)重要。應(yīng)進(jìn)食較清淡的湯汁類(lèi)少渣飲食，易于消化吸收、富含多種維生素和微量元素，禁食過(guò)熱、過(guò)冷、過(guò)酸、過(guò)硬和刺激性食物，所有的食物須煮熟后經(jīng)微波消毒5 min后方可食用，飲用水進(jìn)行二次煮沸，口服藥物用紫外線(xiàn)照射30 min后再服用。合理的飲食能夠改善胃腸道黏膜的代謝狀態(tài)，有利于免疫功能的恢復(fù)。

2.3.5 心理護(hù)理 無(wú)菌層流凈化倉(cāng)治療環(huán)境特殊，封閉式治療過(guò)程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，患者的心理隨病程進(jìn)展而起伏不定。在移植前期，因?qū)χ委熯^(guò)程和效果的擔(dān)憂(yōu)，表現(xiàn)出焦慮、失眠；在移植極期，因軀體和心理承受著巨大的痛苦，患者多有緊張恐懼心理，表現(xiàn)出消極對(duì)抗、煩躁、易怒等情緒；在移植恢復(fù)期，常表現(xiàn)出憂(yōu)慮、依賴(lài)、急躁等情緒。因此，心理護(hù)理貫穿移植的全過(guò)程。給予患者充分的關(guān)懷與鼓勵(lì)，寬容與理解，優(yōu)質(zhì)周到的服務(wù)，最大限度地減輕軀體的病痛，滿(mǎn)足必需的精神需求，使患者處于接受治療的最佳生理、心理狀態(tài)。

3 討論

T細(xì)胞淋巴瘤是相對(duì)少見(jiàn)的惡性腫瘤，特別是在西方國(guó)家，發(fā)病率僅占所有淋巴瘤的4%～10%［3］。近年來(lái)我國(guó)的報(bào)道顯示T細(xì)胞淋巴瘤在我國(guó)的發(fā)病率較西方國(guó)家明顯高，甚至占所有淋巴瘤的25%左右［4－5］。鑒于T細(xì)胞淋巴瘤在我國(guó)相對(duì)高的發(fā)病率，侵襲性強(qiáng)，化療敏感性差，易復(fù)發(fā)，預(yù)后不良，對(duì)其治療方案的研究越來(lái)越受到關(guān)注。LDH，Ann Abor分期，IPI預(yù)后指數(shù)，結(jié)外侵犯等是影響T細(xì)胞淋巴瘤預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素，常規(guī)的治療方案治療對(duì)于具有以上高危因素的T細(xì)胞淋巴瘤患者，無(wú)論是緩解率還是遠(yuǎn)期生存率都較低［6］。目前，異基因移植可能是治愈高危T細(xì)胞淋巴瘤的唯一手段，但是供體來(lái)源困難，移植相關(guān)并發(fā)癥高，一定程度上阻礙了異基因移植的開(kāi)展。目前的研究方向都著眼于用高劑量化療和自體干細(xì)胞移植手段來(lái)延長(zhǎng)患者生存期，改善預(yù)后［7］。自體造血干細(xì)胞移植治療T細(xì)胞淋巴瘤具有一定的優(yōu)勢(shì)，值得推薦。

感染是移植的常見(jiàn)并發(fā)癥，自體造血干細(xì)胞患者預(yù)處理后免疫功能下降，尤其在極期，骨髓呈空虛狀態(tài)，機(jī)體抵抗力極度低下，護(hù)理不當(dāng)極易發(fā)生致命性的感染，所以，如何預(yù)防感染是患者護(hù)理的核心內(nèi)容，是保障病人順利完成治療，有效提高移植成功率的關(guān)鍵。我科22例患者在移植極期有9例出現(xiàn)發(fā)熱、肺部及腸道感染，經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理后患者感染沒(méi)有加重，造血恢復(fù)后感染立即好轉(zhuǎn)，無(wú)治療相關(guān)性死亡病例出現(xiàn)。［1］Gisselbrecht C，Gaulard P，Lepage E，et al.Prognostic significance of T-cell phenotype in aggressive non-Hodgkin’s lymphomas.Groupe d’Etude des lymphomes agressives（GELA)［J］.Blood，1998，92：76-82.

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T lymphoma Hematopoietic stem cell transplantation Nursing

朱霞明

R473.55

B

1002-6975（2011)20-1859-03

葛永芹（1973－)，女，江蘇，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，研究方向：血液病護(hù)理

2011-06-17)