白玫 杏玲芝 焦鴻梅 柳紅艷

（蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院全軍泌尿外科中心，甘肅 蘭州730050）

腎移植已經(jīng)成為治療終末期腎病的主要方法，但腎移植術(shù)后仍可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，淋巴漏就是其中之一。腎移植術(shù)后淋巴漏一般發(fā)生在術(shù)后1周至數(shù)周內(nèi)，發(fā)生率0.6%～18.1%[1]。對患者傷口的愈合及移植腎功能的恢復(fù)影響嚴(yán)重，且給患者的心理造成極大影響。我科2001年1月～2010年6月共行腎移植187例，發(fā)生淋巴漏7例（3.74%）。我們分析了腎移植術(shù)后淋巴漏的原因，通過積極治療及精心的護理，取得了較好效果?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科2001年1月～2010年6月共行腎移植187例，7例發(fā)生淋巴漏，其中，男3例，女4例，年齡23～46歲，均為首次移植。血管吻合采用供腎動脈與患者右側(cè)髂外動脈端側(cè)吻合；供腎靜脈與患者右側(cè)髂外靜脈端側(cè)吻合的方式。5例服用環(huán)孢素、甲基強的松龍及嗎替麥考酚酯抗排斥治療，2例服用他克莫司、甲基強的松龍及嗎替麥考霉酚酸酯抗排斥治療，發(fā)生淋巴漏的時間分別在術(shù)后6～14d，持續(xù)時間為14～67d。淋巴引流液量50～400ml／d，平均110ml／d。

1.2 方法 3例發(fā)生于拔出腎下極引流管以前，4例行局部開窗留置引流管處理，均給予每日10%濃鹽水沖洗引流管2次，每3周更換引流管1次，1月后仍未愈合，可給予50%葡萄糖保留沖洗，每日或隔日1次。除給予抗排斥、預(yù)防感染治療外，還給予補充白蛋白及血漿，加強營養(yǎng)支持等治療。

1.3 結(jié)果 5例14～24d拔出引流管，切口愈合良好，2例1月后引流量持續(xù)大于100ml／d，其中，1例35d拔出引流管，切口愈合良好，1例直至67d引流量少于10ml，拔出引流管后切口愈合良好。隨訪1月～10年，移植腎功能良好，無淋巴囊腫發(fā)生。

2 護理

2.1 腎移植護理 腎移植術(shù)后未拔出引流管以前，主要觀察引流量的變化，表現(xiàn)為引流量增加，呈淡血性或淡黃色，后逐漸變?yōu)槿榘咨こ硪后w。引流管拔除之后，主要表現(xiàn)為移植腎區(qū)局部隆起，局部脹痛不適，可伴有低熱。觀察引流量及顏色的變化是護理工作中早期發(fā)現(xiàn)淋巴漏的關(guān)鍵所在。正常情況下腎移植術(shù)后3～5d內(nèi)引流量應(yīng)逐漸減少，對于每日引流量未見明顯減少或突然增加，引流液呈淡黃色的患者，應(yīng)給予重點觀察，高度懷疑淋巴漏，及時報告醫(yī)生，留取引流液標(biāo)本進行乳糜定性試驗，并測定引流液肌酐值，排除尿瘺。同時還需觀察有無排斥反應(yīng)的發(fā)生，研究表明，發(fā)生排斥反應(yīng)的患者淋巴漏發(fā)生率增加25～75倍[2]。本組患者4例發(fā)生急性排斥反應(yīng)。因此，在護理上應(yīng)密切觀察有無排斥反應(yīng)發(fā)生，了解患者移植腎區(qū)有無膨隆及不適感、尿量減少、發(fā)熱及水腫等情況，以便早期發(fā)現(xiàn)病情變化，及早給予診治。

2.2 引流管護理 對于淋巴漏患者來說，充分引流是最主要的治療措施，因此，引流管的護理也是護理工作的重點。引流管應(yīng)保持通暢，避免受壓、折疊，保留合適長度，以便充分引流和方便患者活動。定時擠壓或沖洗引流管，促進引流，避免管腔阻塞，必要時及時更換引流管。每日10%濃鹽水沖洗引流管2次，每3周更換引流管1次，1月后仍未愈合，可給予50%葡萄糖保留沖洗，每日或隔日1次。結(jié)合引流口與外界相通及負(fù)壓壓力不宜過大因素，本組患者均未使用負(fù)壓引流。當(dāng)引流量少于50ml／d時，可換用管腔較細(xì)的引流管，直至愈合。

2.3 腎功能監(jiān)測 腎功能恢復(fù)是手術(shù)成功的標(biāo)志，但影響因素甚多。腎移植術(shù)后淋巴漏，在傷口局部形成淋巴囊腫，可對供腎血管、輸尿管造成壓迫，嚴(yán)重者可影響腎臟功能。護士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測腎臟功能，及時了解生化指標(biāo)，嚴(yán)格記錄每小時尿量變化，嚴(yán)格控制出入量，給臨床提供重要依據(jù)。同時，也應(yīng)密切觀察移植排斥及藥物腎毒性等。

2.4 營養(yǎng)支持 行腎移植手術(shù)的患者術(shù)前長期透析，全身狀況及營養(yǎng)情況均較差，加上手術(shù)前后禁食，營養(yǎng)支持顯得尤為重要。淋巴漏者可導(dǎo)致大量的水分、電解質(zhì)及蛋白質(zhì)的丟失，使患者低蛋白血癥和免疫能力進一步下降，易發(fā)生感染。護理上需關(guān)注患者飲食營養(yǎng)均衡，多進食低脂、高優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，必要時給予補充白蛋白、靜脈高營養(yǎng)等，確?；颊郀I養(yǎng)供給充足。本組患者均未出現(xiàn)營養(yǎng)不良。

2.5 心理護理 由于長期病痛折磨，患者生活質(zhì)量低下，對移植手術(shù)的期望值較高，腎移植患者多數(shù)存在復(fù)雜的心理問題。對手術(shù)失敗的恐懼和精神負(fù)擔(dān)也很重。因此，術(shù)前術(shù)后的心理安慰和疏導(dǎo)，對患者的恢復(fù)意義重大。淋巴漏患者拔管時間延長，有的甚至對移植腎功能有影響，這會使移植患者容易出現(xiàn)心理障礙，產(chǎn)生抵觸情緒，甚至有輕生念頭。護理人員應(yīng)當(dāng)適時向患者講述淋巴漏的病因、治療及預(yù)后，給患者以鼓勵，讓患者能更好的配合治療，早日康復(fù)。

3 討論

淋巴漏會導(dǎo)致大量蛋白流失，低蛋白血癥易發(fā)生感染，還會使傷口延遲愈合，影響移植腎功能恢復(fù)，是降低腎移植患者生存率的危險因素。護士應(yīng)充分掌握移植術(shù)后并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)，能夠充分估計發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，進行全面的術(shù)前評估和心理溝通，使患者有充分的心理準(zhǔn)備。對于淋巴漏的患者，密切觀察淋巴液的顏色、性質(zhì)、每日引流量，加強預(yù)防感染及營養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑給藥，從而使淋巴漏患者能更快的康復(fù)，提高腎移植患者生活質(zhì)量及存活率。

參 考 文 獻

[1]洪良慶，許慶芳，黃正宇.腎移植術(shù)后淋巴漏及淋巴囊腫的診治[J].中山大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2007，28（4）：封3.

[2]Sang WP，In HC，Kyeong AK，et al.Percutaneous sclerotherapy using acetic acid after failure of alcohol ablation in anintraabdominal lymphangioma[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2004，27（3）：285-287.