應(yīng)琴飛 林華志

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬溫嶺醫(yī)院腎內(nèi)、風(fēng)濕免疫科，浙江 溫嶺317500）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematosus，SLE）是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。臨床上對(duì)于SLE患者的治療常需大量和（或）長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，導(dǎo)致患者的細(xì)胞免疫功能受損，使機(jī)體易受多種病原體感染，尤其是結(jié)核菌等細(xì)胞內(nèi)寄生菌的感染。文獻(xiàn)報(bào)道[1-3]，SLE患者并發(fā)結(jié)核感染的發(fā)病率、病死率高，臨床表現(xiàn)不典型，重癥結(jié)核感染和肺外結(jié)核感染多見。因此，如何加強(qiáng)SLE合并結(jié)核患者的臨床護(hù)理顯得尤為重要。

1 臨床資料

我院1998～2010年收治SLE并結(jié)核患者23例，其中，男4例，女19例，年齡15～68歲，平均35歲?；顒?dòng)期患者14例（60.9%），穩(wěn)定期患者9例（39.1%）。腎臟受累者20例（87.0%）、關(guān)節(jié)肌肉受累18例（78.3%）、皮膚黏膜受累12例（52.2%）、血液系統(tǒng)受累11例（47.8%）、呼吸系統(tǒng)受累4例（17.4%）、心血管受累3例（13.0%）、神經(jīng)系統(tǒng)受累2例（8.7%）等。臨床癥狀表現(xiàn)以發(fā)熱居多，共21例（91.3%），多為高熱和中等度發(fā)熱，有弛張熱、稽留熱及不規(guī)則發(fā)熱；其次，有咳嗽、咯痰、心悸氣促、納差、乏力、盜汗、咯血和體質(zhì)下降等表現(xiàn)。合并肺結(jié)核14例（60.9%），肺外結(jié)核感染11例（47.8%），包括結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性心包炎、結(jié)核性腹膜炎、腎結(jié)核、骨結(jié)核、淋巴結(jié)核等。所有患者均不同程度使用過糖皮質(zhì)激素和（或）免疫抑制劑，其中，7例患者曾用大劑量甲潑尼龍沖擊治療。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于SLE是一種系統(tǒng)性自身免疫性疾病，目前還沒有根治的方法，病程多表現(xiàn)為病情的加重與緩解交替[4]。而SLE合并結(jié)核患者往往缺乏典型的臨床表現(xiàn)，以突發(fā)持續(xù)高熱為主，一旦發(fā)病，則進(jìn)展迅速，且大多數(shù)由血型播散，以嚴(yán)重的結(jié)核感染和肺外感染多見。對(duì)患者而言，本身在承受SLE疾病所帶來的痛苦上又需承擔(dān)新的痛苦和心理壓力，使患者更易產(chǎn)生憂郁、焦慮、恐懼甚至悲觀及絕望的心理。不良的心理又會(huì)加重病情，形成惡性循環(huán)。加之SLE合并結(jié)核患者的機(jī)體特異性和非特異性免疫功能更加低下，易增加其他病原體的感染。且長(zhǎng)期的特殊治療和休息，給患者的經(jīng)濟(jì)帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，也給家庭帶來更大的危機(jī)。因此，對(duì)于SLE合并結(jié)核患者的心理護(hù)理顯得尤為重要，及時(shí)評(píng)估患者的心理狀態(tài)，進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，耐心詳細(xì)的向患者講解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療措施、藥物療效及副作用，使患者移情于對(duì)疾病知識(shí)的學(xué)習(xí)之中，以達(dá)到疏解情致、緩解心理矛盾的作用，便于更好地配合治療，提高療效[5]。介紹成功的治療病例，強(qiáng)調(diào)若進(jìn)行正規(guī)、積極的配合治療，可以使疾病癥狀改善和早日康復(fù)。同時(shí)，加強(qiáng)與患者家屬的溝通，讓家屬正確了解本病的相關(guān)情況，幫助緩解患者周邊家屬的心理壓力，給患者建立一個(gè)良好的親情氛圍，使家屬與患者共同樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 飲食護(hù)理 加強(qiáng)健康宣教，選擇合理的飲食對(duì)SLE合并結(jié)核患者的預(yù)后具有積極的作用。SLE合并結(jié)核患者宜進(jìn)食高蛋白（除腎功能不全患者外）、高維生素、高熱量、低鹽等易消化食物。應(yīng)少食多餐，避免暴飲暴食，避免食用可誘發(fā)本病的刺激性食物，如生蔥、胡椒、蝦蟹等。腎臟損害合并腎功能不全，血鉀升高時(shí)，禁食含鉀高的食物，并限制水鈉的攝入及植物蛋白的攝入。盡量不食或少食具有增強(qiáng)光敏感作用的食物，如香菇、蘑菇、油菜、芹菜、紫云英、無花果等。抗結(jié)核治療服用異煙肼時(shí)，要禁食金槍魚、鲇魚，以防止中毒。發(fā)熱患者給予高熱量流質(zhì)或半流質(zhì)、高維生素，保證營(yíng)養(yǎng)。有條件可長(zhǎng)期服用牛奶，尤其是初乳，因初乳中含有大量抗體，可增強(qiáng)機(jī)體免疫力。

2.3 發(fā)熱護(hù)理 SLE合并結(jié)核患者的臨床表現(xiàn)多不典型。在本研究中，發(fā)熱（91.3%）為主要甚至唯一的臨床表現(xiàn)，也常為入院的首發(fā)癥狀，多為高熱和中等度發(fā)熱，熱型有弛張熱、稽留熱及不規(guī)則發(fā)熱等多種類型。因此，每4h測(cè)量體溫、脈博、呼吸、血壓，記錄熱型和體溫波動(dòng)范圍。高熱時(shí)，一般以及時(shí)進(jìn)行物理降溫為主，如溫水擦浴、冰帽冰敷頭部和大動(dòng)脈處。但忌用酒精擦浴，因?yàn)榇蠖鄶?shù)SLE患者常伴血小板下降或并發(fā)血管炎，酒精擦浴時(shí)?？烧T發(fā)出血或癥狀加重[6]。必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予退熱劑，但慎用解熱鎮(zhèn)痛藥物，因其對(duì)骨髓有抑制作用。退熱出汗時(shí)應(yīng)及時(shí)更換內(nèi)衣褲，注意保暖，避免受涼感冒。對(duì)于心、腎功能正?；颊呖晒膭?lì)多飲水，必要時(shí)也可遵醫(yī)囑進(jìn)行靜脈補(bǔ)液。準(zhǔn)確記錄24h液體的出入量，監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)的變化，在患者有異常時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生以便及時(shí)處理。

2.4 各系統(tǒng)的病情觀察及護(hù)理 對(duì)SLE合并結(jié)核患者的各系統(tǒng)受累狀況進(jìn)行合理評(píng)估，以制定出有效的護(hù)理方案。SLE合并結(jié)核患者的腎臟受累（87.0%）最為常見，可表現(xiàn)為尿量減少（少尿、無尿）或水腫加重，在腎功能不全時(shí)，可出現(xiàn)血液尿素氮、肌酐、鉀離子增高等。因此，每天應(yīng)注意準(zhǔn)確觀察尿量、體重的改變，并記錄24h出入量。對(duì)于水腫嚴(yán)重者，應(yīng)每周至少2次測(cè)量體重，并及時(shí)觀察血鉀等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變。而對(duì)于長(zhǎng)期臥床者，應(yīng)注意定時(shí)更換體位，同時(shí)對(duì)局部受壓部位進(jìn)行按摩。在應(yīng)用利尿劑時(shí)，要注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡。關(guān)節(jié)肌肉受累，常表現(xiàn)為疼痛，根據(jù)疼痛的部位和性質(zhì)，采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施。如協(xié)助患者取功能位，確保臥位舒適，保護(hù)關(guān)節(jié)免受損傷，減輕疼痛和保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑，血液尿酸增高引起的關(guān)節(jié)痛，遵醫(yī)囑給予別嘌呤醇口服，并囑患者多飲水，促進(jìn)血液尿酸排出。同時(shí)，視患者的不同情況采取適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)加理療的護(hù)理措施，對(duì)關(guān)節(jié)晨僵嚴(yán)重的患者可采取晨間的床上運(yùn)動(dòng)和室內(nèi)運(yùn)動(dòng)；對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重雷諾癥狀的患者，應(yīng)注意四肢末端保暖且禁用冷水，經(jīng)常進(jìn)行局部按摩和溫水浸泡手腳；皮膚黏膜受累者，如患者面頰部出現(xiàn)的蝶形紅斑以及頭顱、四肢末梢出現(xiàn)的豆?fàn)钋鹫?，可采取以預(yù)防繼發(fā)感染和防止糜爛為主的護(hù)理措施，忌用堿性肥皂、化妝品及油膏，宜用鹽水清洗皮疹、紅斑，可選擇氟輕松、去炎松尿素軟膏等涂患處，且對(duì)已經(jīng)產(chǎn)生糜爛的皮膚黏膜部位，進(jìn)行小范圍的局部消毒處理和包扎；血液系統(tǒng)異常以貧血、白細(xì)胞減少或血小板減小為主。對(duì)于血小板減少患者，應(yīng)注意觀察皮膚有無瘀點(diǎn)、瘀斑，密切觀察有無牙齦出血、黑便及內(nèi)出血表現(xiàn)，臨床護(hù)理中要密切提防患者摔傷；呼吸系統(tǒng)受累患者早期常出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)呼吸困難、咳嗽、咳痰等臨床表現(xiàn)。對(duì)于SLE明確合并肺部結(jié)核患者，特別是痰涂片結(jié)核菌陽性或培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽性時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防感染，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隔離，防止發(fā)生交叉感染。對(duì)患者的排出物如痰液、引流液等，應(yīng)嚴(yán)格按院感要求進(jìn)行消毒處理；對(duì)發(fā)生胸腔積液時(shí)，應(yīng)協(xié)助好醫(yī)生進(jìn)行胸腔穿刺，以減輕對(duì)肺的壓迫，增加肺的呼吸功能。如有胸痛時(shí)，宜取患側(cè)臥位，可減輕疼痛；心血管受累可有心內(nèi)膜炎、心率失常等癥狀。對(duì)于其中1例心功能不全患者，注意減輕心臟負(fù)荷，減輕病人心理負(fù)擔(dān)與限制體力活動(dòng)，注意休息，以減少組織耗氧量，降低心率、血壓，減少靜脈回流，從而減輕心臟負(fù)荷；對(duì)于出現(xiàn)呼吸困難患者，及時(shí)注意血?dú)庵笜?biāo)的變化；對(duì)于SLE合并神經(jīng)系統(tǒng)受累患者，要密切注意患者頭痛的臨床表現(xiàn)，頭痛癥狀是結(jié)核性腦膜炎最常見的表現(xiàn)，故對(duì)于SLE合并結(jié)核患者出現(xiàn)頭痛癥狀時(shí)，首先要排除結(jié)核性腦膜炎。

2.5 用藥護(hù)理 SLE合并結(jié)核感染明確診斷后，均應(yīng)給予足量的抗結(jié)核藥物治療，多數(shù)首選三聯(lián)或四聯(lián)抗結(jié)核治療方案，如常用的異胭肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺4種藥物聯(lián)合方案。出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時(shí)，需更換用藥方案。由于SLE合并結(jié)核患者需多種藥物聯(lián)合使用，且療程較長(zhǎng)，因此，出現(xiàn)各種藥物不良反應(yīng)的機(jī)會(huì)也隨之增加。如抗結(jié)核藥物會(huì)引起肝臟的損害、胃腸道反應(yīng)、關(guān)節(jié)疼痛及血尿素增高等；應(yīng)用類固醇激素和免疫抑制劑后會(huì)引起出血、高血壓、低血鉀、骨骼改變、真菌感染及精神癥狀等。對(duì)此，臨床護(hù)理中應(yīng)密切注意各種用藥反應(yīng)和病情變化。23例患者經(jīng)治療后，21例病情好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后出院，僅2例因病情加重自動(dòng)出院。

2.6 出院指導(dǎo) 囑患者嚴(yán)格遵守醫(yī)囑、按時(shí)服藥，不可擅自增減藥量或停藥。同時(shí)應(yīng)定時(shí)進(jìn)行門診復(fù)診，定期進(jìn)行如肝功能、血鉀等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，特別是在病情出現(xiàn)變化時(shí)，更應(yīng)及時(shí)就診。對(duì)可能誘發(fā)疾病的因素應(yīng)盡量避免，如日光、紫外線、病毒感染及某些藥物成份引起的機(jī)體反應(yīng)。對(duì)于育齡期的女性患者，在病情活動(dòng)期或藥物治療期間避免懷孕生育。常在病情穩(wěn)定1年以上，經(jīng)產(chǎn)科、風(fēng)濕免疫?？漆t(yī)師共同評(píng)估后，才能在監(jiān)護(hù)下妊娠。

3 小結(jié)

SLE合并結(jié)核患者常缺乏典型的臨床表現(xiàn)，發(fā)病后常累及多系統(tǒng)的損害。因此，臨床護(hù)理中應(yīng)特別注意SLE患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、盜汗、乏力、咳嗽、咳痰，經(jīng)常規(guī)抗生素治療或激素沖擊治療無效者，應(yīng)高度警惕SLE合并結(jié)核感染。對(duì)于明確合并結(jié)核感染的患者，應(yīng)進(jìn)行全面的綜合護(hù)理。

參 考 文 獻(xiàn)

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