陳麗君 唐夢琳 楊翠

（四川大學華西醫(yī)院重癥醫(yī)學科小兒ICU，四川 成都610041）

聯(lián)體雙胎為罕見的先天畸形，女性大于男性兩倍多，死亡率達91.5%[1]。其患病率為1／（5～10萬），大多數于胚胎時期或出生后即死亡，約20萬次以上分娩有1例出生后存活[2]，存活并能成功耐受分體手術的少之又少，行手術后雙雙存活者極為罕見[3-4]。我院2010年8月成功為1對胸腹聯(lián)體女嬰進行了分離手術，實施嚴格的抗感染護理也是手術得以順利進行及成功的關鍵，現(xiàn)就這對聯(lián)體兒圍手術期的感染管理進行總結。

1 病例介紹

聯(lián)體嬰兒，1號（光頭）和2號（西瓜太郎），均為女嬰，體重4kg，因“發(fā)現(xiàn)聯(lián)體21＋h”入院?；純簽榈谝惶ィ^期26d剖腹產，生后發(fā)現(xiàn)胸腹部皮膚聯(lián)合，急診送入我院。經檢查發(fā)現(xiàn)患兒為對稱性胸腹聯(lián)體畸形。上至胸骨上窩，向下達臍部，雙側達鎖骨中線，共用1臍帶，二者相同部位面對相連，形成長約8.0cm、寬2cm、周長27.5cm的體橋，術前B超、CT發(fā)現(xiàn)：兩患兒共用一個心包，1號患兒左上腔靜脈匯入2號患兒冠狀靜脈竇，兩患兒肝臟相連，2號患兒肝動脈經交通支向1號患兒肝動脈供血。但兩患兒具有相互獨立的心臟、雙肺、膽總管和泌尿道。入院后予特別護理，精心喂養(yǎng)，做好皮膚護理和準備，防止感染，有計劃的成立了特護小組，支持及完善輔助檢查等處理。體重由4kg增至7.5kg。經積極充分準備后，于生后39d在氣管插管全麻下行胸腹聯(lián)體分離術，術后恢復順利，已于術后123d轉出重癥監(jiān)護室。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前患兒的準備

2.1.1.1 加強基礎護理，控制皮膚感染 聯(lián)體嬰兒急診收入我科小兒ICU，立即置于溫箱中進行保暖，溫箱放置單間行保護性隔離，房間每日紫外線動態(tài)消毒1次，每次60min。嚴格杜絕任何患感染性疾病的人員接觸。減少人員流動。溫箱溫度調節(jié)為29～30℃，濕度55%～65%。心電監(jiān)護示聯(lián)體嬰兒心率快，1號“光頭”HR 170～190次∕ min，2號“西瓜太郎”HR 150～180次∕min，血氧飽和度低，平均波動在85%～90%，予以箱內吸氧，1～2L／min，患兒中度脫水，建立靜脈通道泵入輸液支持治療。全身溫水擦浴，做好皮膚護理。勤換尿布，保持臀部和受壓部位清潔干燥。尤其注意頸下、腋窩及腹股溝處的清潔?；純褐荒芴幱趥扰P位，在各自腿間放一軟枕，以增大空隙，增大透氣性。每2h翻身1次，翻身時護士甲、乙分別站在床兩側，護士甲托起仰臥位的1號“光頭頸”、臀部，乙扶住2號“西瓜太郎”的相同部位，動作同步翻轉，聯(lián)體嬰兒變換位置。用力均勻，動作敏捷，防止用力不當或動作過慢，使兩患兒內臟移位而發(fā)生意外。同時注意防止嬰兒口鼻受壓和聯(lián)體處皮膚撕裂。臍部用0.5%碘伏消毒和3%雙氧水清洗，保持干燥。聯(lián)體嬰兒在生后28d臍帶脫落，無感染跡象。

2.1.1.2 保證營養(yǎng)供給，增強機體免疫力 急診入院后立即建立靜脈通道泵入靜脈高營養(yǎng)支持治療，經靜脈給予同型血漿、丙種球蛋白等以增強機體免疫力。經輸液支持治療5d后聯(lián)體嬰兒呼吸狀態(tài)改善，生命體征相對穩(wěn)定，我們給予優(yōu)質新生兒奶粉，人工喂養(yǎng)，熱量為460.24J／kg。配方奶粉30ml，每3h喂1次。喂養(yǎng)時兩護士同時進行，避免引起一個患兒哭鬧時面色潮紅，非哭鬧者面色發(fā)紺。喂奶時應抬高患兒頭肩部30°～40°，注意奶瓶的傾斜度，奶孔的大小。喂奶后護士甲抱起患兒護士乙輕拍背部。注意防止嗆咳、嘔吐、甚至窒息發(fā)生。聯(lián)體嬰兒吸奶均有力，消化吸收功能良好，奶量增至每天450～600ml，手術當天體重增至7.5kg，營養(yǎng)狀況良好。

2.1.2 術前醫(yī)護人員的準備 我科抽調專人成立小兒ICU連體兒小組，查閱資料，借鑒其他單位的經驗，請相關的專家教授講課，介紹聯(lián)體兒的治療經驗及本病例的特殊性，讓特護組人員積極參與術前討論，充分了解分離術后的護理難點和重點。合理排班，統(tǒng)一規(guī)范小組成員每班工作職責。制定詳盡嚴格的消毒隔離制度、措施及隔離室、過渡間、限制區(qū)工作流程并公示于限制區(qū)內。

2.1.3 術前環(huán)境的準備

2.1.3.1 物品準備 把患兒使用的毛巾、衣服、被蓋、房間窗簾、各類無菌包、治療盤及醫(yī)護人員所著隔離服均送入消毒供應中心，雙層包布打包進行高壓蒸汽滅菌。濕化罐、氧氣濕化瓶、負壓吸引瓶、氧面罩、呼吸囊、肛溫探頭均為一次性無菌物品；患兒使用的面盆用含氯消毒液浸泡處理，奶瓶用沸水煮沸消毒。隔離室內備好已行消毒液擦拭的急救車、治療車、床旁監(jiān)護儀、呼吸機，心電圖機、除顫儀、心臟起搏器、輸液泵若干及一次性耗材，檢查儀器狀態(tài)及相關配件是否齊全。備齊空白病歷文件、文具用品及垃圾桶，所有物品均須于空氣消毒前備入室內。

2.1.3.2 隔離室準備 室內禁止擺放植物，劃分隔離室、過渡間及限制區(qū)。提前3d開始清掃除塵，拆洗區(qū)域內空調濾網，以愛爾施消毒液擦拭吊頂、墻壁、門窗、地面、病床、治療臺等物體表面；術前1d拉開室內所有柜門、抽屜，拆開被服用空氣消毒機行空氣消毒并密閉24h，每日2次定時開窗通風換氣；隔離室空氣培養(yǎng)無致病微生物生長后患兒方可入住，術日晨開啟室內獨立空調系統(tǒng)和層流凈化殺菌機持續(xù)強風使用，準備患者床單位。

2.1.3.3 過渡間準備 備齊常規(guī)藥品、消毒液，合理劃分泡手區(qū)、二次換鞋區(qū)、更衣區(qū)，隔離室與過渡間放置消毒地墊。

2.1.3.4 限制區(qū)準備 準備微波爐、快速血糖監(jiān)測儀、血氣分析儀，劃分消毒浸泡區(qū)、抹布拖把放置區(qū)。

2.2 術后感染的預防及處理

2.2.1 術后護理

2.2.1.1 術后患者管道的管理 輸液管、延長管、肝素帽、三通每天更換，動靜脈測壓股或輸液（血）管道中如有血漬立即更換；給藥、采血時注意保持通路的密閉，保持管道的絕對無菌，每次開放三通接口須用安爾碘涂擦；動脈置管測壓力及靜脈置管連接的三通用無菌治療巾覆蓋，每日更換2次，動靜脈置管部位每日消毒及更換一次性敷貼，有血漬時隨時更換；氣管插管妥善固定，加強口腔護理，尿道口護理。

2.2.1.2 術后患兒呼吸道的護理 手術后肺炎的發(fā)生率僅次于術后泌尿感染和切口感染，據文獻統(tǒng)計其發(fā)生率為9%～40%[5]，其死亡率達30%～40%[6]。術后立即入小兒ICU監(jiān)護治療，呼吸機輔助呼吸，確保呼吸機有效通氣，血氧飽和度在95%。定時血氣分析，以指導呼吸機參數的調整，認真記錄呼吸機參數。及時有效清理呼吸道，保證呼吸道暢通。護士吸痰動作輕柔，氣管內吸痰時邊吸邊退，減少吸痰管進入氣道的次數，以減少感染機率，口、鼻腔吸痰時須控制負壓，避免損傷氣道黏膜。拔管后加強胸背部體療，予以物理治療儀按摩患兒背部，刺激患兒咳嗽咳痰，預防肺部感染。兩患兒術后呼機支持及血氣分析情況如下：1號患兒8月24日拔除有創(chuàng)氣管插管后行CPAP鼻塞式無創(chuàng)通氣，2號患兒8月25日拔除有創(chuàng)氣管插管后行CPAP鼻塞式無創(chuàng)通氣，8月25日發(fā)現(xiàn)1號患兒左側胸壁皮膚切口壞死處液化形成開放孔洞，可見氣體進出，患兒呼吸困難重，請燒傷科安置VSD引流后呼吸困難稍好轉。

2.2.1.3 術后患兒供皮及植皮區(qū)護理 兩患兒術后供皮區(qū)皮膚常規(guī)消毒后予無菌濕鹽水紗布，凡士林紗布包裹，無菌敷料包扎固定。術后10d打開下腹部及下肢取皮處創(chuàng)面，見局部創(chuàng)面顏色鮮紅，無膿性分泌物，術后3周大腿供皮區(qū)基本痊愈。兩患兒術后早期胸腹部植皮區(qū)傷口敷料滲液明顯，加強換藥及紅外線烤燈照射，由于兩患兒胸廓大部分由鈦網支撐，故胸部上端三瓣對合處皮瓣早期顏色發(fā)白，待呼吸狀態(tài)穩(wěn)定后取出鈦網，經VSD管負壓引流，換藥以艾里克消毒后，德濕銀紗布外敷，干紗布棉墊包扎，于術后3周左右兩患兒胸部傷口周圍新生肉芽組織生長良好，皮瓣紅潤，存活良好，術后2月拔出VSD管后，傷口有少許膿性分泌物，根據藥敏試驗改用有效抗生素及輸入白蛋白，免疫球蛋白，加強喂養(yǎng)，每天給予傷口換藥，術后3個月兩患兒胸腹部傷口完全愈合，恢復良好。

2.2.1.4 術后患兒的感染監(jiān)測 兩患兒手術創(chuàng)面大，各種插管多，帶呼吸機時間長，為了預防傷口感染及肺部感染，術后當日即給予抗生素靜點。每天采血、尿、痰常規(guī)及細菌培養(yǎng)，以排除細菌生長。床邊攝X線片、查血常規(guī)、電解質、血糖，兩患兒血糖一直處于正常水平；隨時觀察口腔有無潰瘍和皰疹，兩患兒于術后4～5d咽拭子培養(yǎng)見真菌生長，給予制霉菌素擦拭后得到及時控制。嚴格限制人員進入，謝絕探視，接觸病人前嚴格洗手，注意無菌操作，傷口每日換藥。對呼吸道分泌物、心包、腹腔引流液，傷口滲液、尿液、血液，及時送細菌培養(yǎng)。根據藥敏和臨床及時更換有效抗生素。1號患兒術后體溫波動在37.8～38.5℃，8月21日血培養(yǎng)：屎場球菌感染，我們加用了斯沃抗感染治療，5d后癥狀緩解，8月23日痰培養(yǎng)陰性。2號患兒術后無發(fā)熱，8月23日痰培養(yǎng)陰性。

2.2.1.5 術后患兒的基礎護理 對兩患兒身體受壓部位定期查看、定期按摩、定期翻身，積極預防褥瘡，其中2號患兒術后28d時頭枕部出現(xiàn)一2cm×2cm的皮膚壓紅，予以水膠體敷料保護后好轉。做好口腔護理和鼻腔清潔，患者每次服藥和進食前后都用口靈擦拭；做好留置導尿護理，尿道口、會陰、肛門每班用艾力克棉球消毒3次，兩患兒留置導尿時間均大于48h，均未發(fā)生尿路感染，每次大便后給予溫水清洗；每日擦身2次，對于皮膚皺褶處，如腋窩、腘窩、腹股溝均仔細擦洗，避免污物殘留；每日測體重1次，了解患者24h出入量情況；拔除患兒的各種導管后，護士經常抱兩患兒在隔離室內來回走動并加強肺部體療。

2.2.1.6 術后患兒的物品管理 患者使用的呼吸機管道、濕化罐、氧管、面罩、霧化器、無菌敷料罐和各類引流瓶每日更換。床單位、被服、患服、毛巾等用物每日更換并送高壓滅菌處理；每次喂奶后奶瓶予以煮沸消毒。

2.2.2 術后醫(yī)務人員的管理 專人一對一護理，采用12h兩班制輪班，減少了交班次數和人員流動，避免交叉感染。嚴格控制入隔離室人員，禁止感染者進入室內，凡入室者要求洗手，更換滅菌衣褲、鞋，戴帽子、口罩，穿隔離衣，入室后用消毒液涂抹雙手，防止人手交叉引起的醫(yī)源性感染。醫(yī)護人員進行操作前后均須洗手或以愛護佳消毒液擦拭雙手，進行各項護理、檢查及治療工作時必須嚴格執(zhí)行無菌操作原則，盡量使用一次性無菌用品，盡早拔除各類侵入性管道，減少一切感染機率。護士須雙人仔細核對方可執(zhí)行各項用藥醫(yī)囑，醒目標記藥名，經常巡視。

2.2.3 術后ICU病室管理

2.2.3.1 隔離室管理 確保藥物濃度、劑量、方法、時間準確無誤。每周行空氣培養(yǎng)2次。兩患兒隔離期間空氣培養(yǎng)全部合格；每天濕式擦拭室內物體平面儀器表面及地面3次，每3d更換空調濾網1次，對患者進行全環(huán)境保護；及時清理室內污物和垃圾，保持室內環(huán)境潔凈。

2.2.3.2 過渡間管理 過渡間設立巡回護士1名，要求全面協(xié)調物品轉運、事物協(xié)調、出入管理等工作，定時清點補充備用藥品及各類滅菌衣褲、隔離衣，負責所有消毒液的濃度測定；所有入室儀器如床邊拍片機（含X線片）、超聲儀須用500mg／L健之素溶液擦拭和紫外線照射30min后，車輪經由門口消毒地墊方能進入隔離室，攝片機推出后應立即更換地墊。

2.2.3.3 限制區(qū)管理 限制區(qū)設立護工1名，全面負責清潔消毒、標本運送等工作；要求泡手消毒液每日更換3次，醫(yī)護人員的拖鞋每日浸泡消毒2次，抹布、拖把、地墊用愛爾施牌消毒片稀釋液泡洗，每日上下午各1次。

參 考 文 獻

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