改良后顱凹重建術(shù)治療Arnold-Chiari畸形并脊髓空洞癥的護(hù)理

李作凌

(河南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科,河南鄭州 450003)

改良后顱凹重建術(shù)治療Arnold-Chiari畸形并脊髓空洞癥的護(hù)理

李作凌

(河南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科,河南鄭州 450003)

目的探討Arnold-Chiari畸形合并脊髓空洞癥改良手術(shù)治療后護(hù)理方法及效果。方法回顧分析42例Arnold-hiari畸形合并脊髓空洞癥實(shí)施改良手術(shù)治療的臨床資料。結(jié)果42例患者中癥狀改善39例,有效率92.9%;所有患者小腦扁桃體下疝均糾正,脊髓空洞消失12例,縮小28例,無(wú)明顯改善2例,有效率95.2%。結(jié)論Arnold-Chiari畸形并脊髓空洞的手術(shù)治療方式及圍手術(shù)期全方位的護(hù)理能預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生,是提高手術(shù)成功率的重要保證。

Arnold-Chiari畸形 手術(shù) 護(hù)理

Arnold-Chiari畸形(Arnold Chiari malformation,ACM)是后顱凹中線結(jié)構(gòu)在胚胎期的異常發(fā)育,致使小腦扁桃體疝入枕大孔內(nèi)而引起延髓、上頸髓受壓、顱內(nèi)壓增高所表現(xiàn)的一組綜合征,常伴脊髓空洞癥(Syringomyelia,SM)和顱頸部畸形等,手術(shù)治療ACM是迄今惟一有效的方法[1-2]。我科2005年7月～2008年12月收治ACM并SM患者42例,患者術(shù)后均恢復(fù)良好,未出現(xiàn)并發(fā)癥,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組ACM并SM患者42例,其中男27例,女15例,年齡16～54歲,平均38歲;病程2個(gè)月～5年,平均3年。延髓及上頸髓受壓表現(xiàn)的有35例,其中單個(gè)肢體(上肢或下肢)無(wú)力21例,單側(cè)肢體(上肢和下肢)無(wú)力10例,四肢肢體無(wú)力4例,肢體感覺(jué)障礙(節(jié)段性分離感覺(jué)障礙)34例,錐體束征陽(yáng)性16例;表現(xiàn)小腦癥狀12例,其中眼震4例,共濟(jì)失調(diào)9例;顱神經(jīng)及頸神經(jīng)受累13例(表現(xiàn)為頸部疼痛、面部麻木、舌肌震顫或萎縮);表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高3例;植物神經(jīng)損害(一側(cè)肢體無(wú)汗、皮膚劃痕癥)4例,后發(fā)際低7例。

1.2 影像學(xué)檢查 42例均行MRI檢查,顯示后顱窩狹小伴小腦扁桃體下疝和脊髓空洞,長(zhǎng)度 3～30 cm,合并顱底凹陷癥8例,寰枕融合5例。

1.3 手術(shù)方法 采用枕頸減壓,自枕外粗隆至C2～3棘突行后正中切口,顯露上項(xiàng)線以下的枕骨鱗部及寰椎后弓,電動(dòng)顱骨鉆在枕骨鱗部鉆孔,用咬骨鉗咬開(kāi)枕大孔后緣和寰椎后弓,骨窗大小依據(jù)后顱窩狹小程度而個(gè)體化,一般約5 cm×6 cm,擴(kuò)大枕大孔骨緣寬約3.0 cm,寰椎后弓咬開(kāi)寬約2.0 cm,剝除環(huán)枕筋膜,“Y”刑切開(kāi)硬膜,顯微鏡下分離小腦扁桃體與腦干的粘連,開(kāi)放擴(kuò)大正中孔直至第四腦室底,打通兩側(cè)小腦延髓外側(cè)池,切開(kāi)脊髓中央管口假膜,恢復(fù)第四腦室腦脊液的正常循環(huán),還納下疝的小腦扁桃體,并將其撥至枕骨大孔以上,取枕筋膜或人工硬膜,行后顱窩硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ),重建相適宜的后顱窩容積結(jié)構(gòu),于硬腦膜外骨窗處安置壓不閉引流管進(jìn)行引流,逐層縫合肌肉及皮膚。

2 結(jié)果

42例手術(shù)均順利完成,術(shù)后恢復(fù)平穩(wěn),無(wú)感染、死亡。術(shù)后1個(gè)月42例患者中36例感覺(jué)障礙和肌力癥狀有不同程度的改善,總有效率85.7%。復(fù)查MRI顯示所有患者下疝的小腦扁桃體均消失,有效率100%;脊髓空洞縮小34例,有效率81.0%。全組隨訪2個(gè)月～3年,平均1年。42例患者中39例感覺(jué)及肌力均有不同程度的進(jìn)一步恢復(fù),總緩解率92.9%。MRI隨訪,所有患者小腦扁桃體均在枕骨大孔以上,治療有效率100%;脊髓空洞消失12例,明顯縮小成細(xì)線狀28例,于明顯改善2例,有效率95.2%。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 患者病程較長(zhǎng),多有焦慮、緊張、恐懼等不良心理反應(yīng)。我們針對(duì)性給予疏導(dǎo),增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心,使患者以良好的心態(tài)接受手術(shù)并積極配合治療。

3.1.2 預(yù)防突發(fā)腦疝的護(hù)理 Chiari畸形可致腦脊液循環(huán)受阻,引起腦積水,導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高,從而引起頭痛、惡心嘔吐等癥狀,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)意識(shí)障礙、瞳孔散大等腦疝癥狀,危及生命。因此,囑病人保持情緒穩(wěn)定,避免劇烈咳嗽、打噴嚏,勿用力大便,以避免誘發(fā)顱內(nèi)壓再度增高而發(fā)生腦疝。

3.1.3 安全護(hù)理 對(duì)痛、溫覺(jué)減退或消失的病人,禁用熱水袋及冰袋,冬天注意保暖,以防燙傷及凍傷;對(duì)有步態(tài)不穩(wěn)者,囑臥床休息,下床活動(dòng)時(shí)須有人陪護(hù)。

3.1.4 呼吸功能及臥床排便準(zhǔn)備 吸煙者術(shù)前1～2周戒煙,以減少呼吸道分泌物。術(shù)前指導(dǎo)病人進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽鍛煉,以增大肺活量,促進(jìn)痰液排出,從而預(yù)防術(shù)后呼吸衰竭、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。此外,原有上呼吸道或肺部感染的患者,給予抗生素,輔以霧化吸入等措施,待感染控制后再手術(shù),以防止術(shù)后肺部感染的擴(kuò)散導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。因術(shù)后病人需臥床1～2周,故術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)病人進(jìn)行臥床進(jìn)食,鍛煉臥床解大小便。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 生命體征觀察 術(shù)后病人在清醒后返回病房,給予低流量氧氣持續(xù)吸入,并及時(shí)清除呼吸道分泌物,24 h心電監(jiān)護(hù)。由于手術(shù)位于顱頸交界處,因此,患者術(shù)后需嚴(yán)密觀察心率、呼吸的頻率、節(jié)律、血壓、瞳孔等,出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生,盡量避免使用具有抑制呼吸作用的鎮(zhèn)靜劑。若病人自主呼吸較弱,難以維持機(jī)體需要,可應(yīng)用呼吸興奮劑,必要時(shí)予呼吸機(jī)輔助通氣,以防心、腦等機(jī)體重要器官或組織缺氧。病情一旦穩(wěn)定,盡快撤除呼吸機(jī)。本組42例患者手術(shù)均較順利,術(shù)后病情平穩(wěn),無(wú)一例發(fā)生呼吸困難等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2.2 呼吸道的護(hù)理 鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽、排痰,對(duì)咳嗽反射遲鈍和咳嗽無(wú)力者予加強(qiáng)翻身、拍背、吸痰;術(shù)后常規(guī)霧化吸入治療,采用生理鹽水20 ml、蘭蘇針30 mg加入超聲霧化器中霧化吸入,3次/d,15～20 min/次,以稀釋痰液,有利痰液的排出。

3.2.3 手術(shù)切口引流的護(hù)理 皮瓣下引流管平床面放置,并保持引流管通暢,翻身時(shí)夾閉引流管,防止血液倒流,預(yù)防逆行感染。當(dāng)發(fā)現(xiàn)引流管無(wú)引流液,要觀察敷料滲血情況,如創(chuàng)口有滲血,周圍皮下組織有瘀斑,要考慮局部血腫形成,及時(shí)通知醫(yī)生。還應(yīng)注意觀察有無(wú)腦脊液漏。盡管用人工材料擴(kuò)大修補(bǔ)了硬腦膜,但是枕后粗隆處軟組織較薄弱,若縫合不嚴(yán)密,很可能致腦脊液漏,嚴(yán)重時(shí)由于細(xì)菌經(jīng)瘺口逆行進(jìn)入顱內(nèi)而致顱內(nèi)感染,后果極其嚴(yán)重[3]。本組42例患者引流管均于術(shù)后2～4 d拔出,未出現(xiàn)腦脊液漏、皮下血腫或積液及切口處、顱內(nèi)感染病例。

3.2.4 體溫的觀察及護(hù)理 手術(shù)創(chuàng)口的組織分解產(chǎn)物被吸收或血性腦脊液刺激發(fā)熱中樞,均可直接或間接引起術(shù)后發(fā)熱,常規(guī)情況下予以物理降溫,如酒精擦浴、冰袋、甚至冰毯降溫等,降低高熱對(duì)腦組織的損害和全身的機(jī)體代謝率,減少并發(fā)癥,改善預(yù)后。本組有2例患者出現(xiàn)術(shù)后持續(xù)發(fā)熱,體溫39℃以上,在排除感染因素引起的發(fā)熱后,給予藥物對(duì)癥支持治療,體溫漸恢復(fù)正常,痊愈出院。

3.2.5 頸部制動(dòng)及體位的護(hù)理 因術(shù)中咬開(kāi)了枕大孔后緣和寰椎后弓,故術(shù)后患者頸椎的穩(wěn)定性下降,此時(shí)頭頸部的扭曲可能導(dǎo)致脊椎脫位,壓迫脊髓,引起脊髓功能障礙[4]。因此,術(shù)后取平臥位,頭部墊軟枕,枕頭高度以一拳為宜,過(guò)高或過(guò)低均易導(dǎo)致頸椎不穩(wěn);若取側(cè)臥位,應(yīng)墊高枕頭,直至頸部與軀干保持呈直線,并在后背部和腿部墊支持物,以維持側(cè)臥姿勢(shì)。手術(shù)后翻身或搬動(dòng)患者時(shí),應(yīng)保持患者頭、頸、肩、軀干縱軸一致,避免旋轉(zhuǎn)、震動(dòng),維持脊柱的生理彎曲。為盡量避免頸椎的活動(dòng),保證患者術(shù)后平穩(wěn)恢復(fù),我們反復(fù)向患者及家屬說(shuō)明頸部制動(dòng)的重要性,征得其同意,均在手術(shù)后即予佩戴頸托。同時(shí)要求護(hù)士在巡視中認(rèn)真檢查患者的體位是否正確,協(xié)助患者取正確與舒適的體位。本組有3例患者對(duì)術(shù)后體位感覺(jué)不適,頻繁翻身,調(diào)換體位,睡眠差,查體無(wú)特殊異常。

3.2.6 功能鍛煉 鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉,目的是為了觀察神經(jīng)功能的恢復(fù)情況,避免肌肉廢用性萎縮,還可促進(jìn)血液循環(huán),預(yù)防靜脈血栓。麻醉清醒后即可進(jìn)行上、下肢體的輕度伸展,以不勞累為度。如發(fā)現(xiàn)患者有感覺(jué)缺失、肌力下降等神經(jīng)功能障礙,應(yīng)立即告知醫(yī)生。術(shù)后病情允許,可進(jìn)行行走訓(xùn)練,注意幫助患者戴好頸托,扶患者在床邊、病房、走廊行走,訓(xùn)練時(shí)觀察患者若出現(xiàn)頭暈、面色蒼白等體位性低血壓表現(xiàn),則立即停止并臥床休息。出院時(shí)囑其在家繼續(xù)佩戴頸托1～3個(gè)月,堅(jiān)持每天進(jìn)行功能鍛煉。本組所有患者均采取上述功能鍛煉方式,術(shù)后1個(gè)月,42例患者中36例感覺(jué)障礙和肌力癥狀有不同程度的改善,且均未出現(xiàn)任何并發(fā)癥,總有效率85.7%;全組平均隨訪1年,42例患者中39例感覺(jué)及肌力均有不同程度的進(jìn)一步恢復(fù),總緩解率達(dá)92.9%,

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Arnold-Chiari deformity Surgery Nursing

李作凌(1966-),女,河南,本科,主管護(hù)師,護(hù)士長(zhǎng),從事臨床護(hù)理及護(hù)理管理工作

R473.6

B

1002-6975(2011)13-1214-03

2011-01-14)