魯華 熊鶯 任玲 熱孜萬

(新疆自治區(qū)人民醫(yī)院放療二科,新疆烏魯木齊 830001)

小兒惡性腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后放化療的觀察護(hù)理

魯華 熊鶯 任玲 熱孜萬

(新疆自治區(qū)人民醫(yī)院放療二科,新疆烏魯木齊 830001)

小兒 惡性腦膠質(zhì)瘤 放化療 護(hù)理

惡性腦膠質(zhì)瘤約占原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的43%～50%,可發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位和任何年齡,其中髓母細(xì)胞瘤多發(fā)于10歲以下的小兒,占兒童腫瘤15%～20%,是顱內(nèi)惡性度最高的膠質(zhì)瘤之一[1]。手術(shù)切除是首選的治療方案,但由于其特殊的病理特性,以及浸潤性的生長方式,很難做到完全切除,術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高。因此,術(shù)后輔助以放化療尤為重要。2008年2月～2010年2月我科對25例小兒惡性腦膠質(zhì)瘤病人行術(shù)后放化療治療,控制了腫瘤復(fù)發(fā),延長患兒生存期,提高患兒生活質(zhì)量,現(xiàn)將護(hù)理介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年2月～2010年2月我院放療科收治惡性腦膠質(zhì)瘤患者25例,其中男性9例、女性16例,平均年齡為7～12歲,平均住院天數(shù)為45 d。所有病例均做了全切或部分切除,標(biāo)本經(jīng)病理組織學(xué)證實(shí)為膠質(zhì)母瘤(Ⅲ、Ⅳ級)其中高危組7例,低危組Ⅳ級18例。

1.2 治療方法 術(shù)后一個(gè)月采用全腦直線加速器放療,并進(jìn)行同步化療。低危組:全腦放療至36 GY,每次DT 1.8 GY,常規(guī)分割,后顱窩推量至54～60 GY。高危組:全腦放療36 GY,每次DT1.8 GY,常規(guī)分割,后顱窩推量至54 GY。化療采取藥物聯(lián)合序貫化療方法,采用的藥物有環(huán)磷酰胺、順鉑、長春新堿、阿霉素等,療程 3～5 d。化療前30 min先用20%甘露醇250 ml或朗歐100 ml靜點(diǎn)及地塞米松5 mg靜推,以開放血腦屏障。維瑞特8 mg化療前后靜點(diǎn),使用胃黏膜保護(hù)劑減輕消化道癥狀。密切監(jiān)測血常規(guī)及肝、腎功能,白細(xì)胞＜4.0×109/L給予金磊賽強(qiáng)皮下注射,白細(xì)胞低于3×109/L時(shí)暫?；?化療后一周內(nèi)復(fù)查血常規(guī)[2]。同步放療后第一年三個(gè)月隨訪一次,第二年每半年隨訪一次。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 做頭顱CT或核磁掃描,采用WHO制定的實(shí)體腫瘤評判標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效的評定。(1)完全緩解:腫瘤完全消失并維持4周以上;(2)部分緩解:腫瘤病灶最大徑及其最大垂直直徑的乘積減少50%以上,并維持4周以上,無新病灶出現(xiàn);(3)無變化:腫瘤病灶兩徑乘積減少50%以上或增大25%以內(nèi),維持4周以上,無新病灶出現(xiàn);(4)惡化:腫瘤病灶兩徑乘積增大25%以上或出現(xiàn)新病灶。完全緩解加部分緩解為有效,其余變化均為無效。有效率=有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 結(jié)果 完全緩解 6例占 24%,部分緩解占40%,無變化占20%,惡化4例16%,總有效率為64%。不良反應(yīng)中的消化道反映及血液系統(tǒng)最常受累。幾乎所有的化療都引起了不同程度的食欲下降、惡心、嘔吐和白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。金磊賽強(qiáng)、維瑞特處理后逐漸恢復(fù)正常。嚴(yán)重者出現(xiàn)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板減少,消化道潰瘍、腹瀉、消化道出血。遠(yuǎn)期損傷主要有:記憶力減退、聽力下降、腦死亡。

2 護(hù)理

2.1 輸液護(hù)理 (1)選靜脈留置針保證輸液安全,減少化療藥物外滲,但也必須選擇柔軟有彈性走行較直的靜脈;(2)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,輸液完畢后用生理鹽水沖管,不保留留置針,否則易引起藥液殘留。拔出留置針后按壓3～5 min,預(yù)防皮下滲血;(3)出現(xiàn)化療藥物外滲引起的局部疼痛,必須立即停止輸液,回抽滲入皮下藥液或輸入少量生理鹽水拔管。減少化療藥物滲入皮下組織。并局部冷敷或金因肽外用。建議使用PICC輸入更加安全;(4)及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒過敏性反應(yīng)。建立化療藥物巡視卡,做好化療藥物的避光及滴速控制?；純簮盒臅r(shí),暫不進(jìn)食,一般化療選在進(jìn)食后1 h開始?；熐?0 min給予止吐劑及保護(hù)胃黏膜藥物。

2.2 心理護(hù)理 根據(jù)患兒年齡、個(gè)性給予符合患兒個(gè)體特點(diǎn)的交流方式,取得患兒信任。盡量滿足患兒需求,鼓勵(lì)父母陪伴患兒,使其有安全感。征求患兒的意見,滿足其要求,如選擇護(hù)士、選擇穿刺的部位、時(shí)間等,減少抵觸情緒。對患兒進(jìn)步及時(shí)表揚(yáng),配合良好時(shí)給予鼓勵(lì)。關(guān)心理解家屬的難處,提醒家屬避免在孩子面前表露不利于患兒情緒的反應(yīng)。指導(dǎo)正確有效的愛護(hù)患兒的方法,以治愈病例讓家屬看到希望,樹立治療疾病的信心。

2.3 化療副作用的護(hù)理 (1)血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)有:白細(xì)胞減少,易繼發(fā)感染、出血,應(yīng)消毒病室每天2次,避免探視,積極使用升白細(xì)胞藥物,注意皮膚、黏膜有無出血現(xiàn)象。必要時(shí)輸血。若體溫大于38.5℃給予物理降溫或預(yù)防性使用抗生素。保持鼻腔濕潤,不摳鼻腔;(2)嚴(yán)格掌握化療藥物劑量,定期測脈搏,盡早發(fā)現(xiàn)藥物對心臟的損害,鼓勵(lì)患兒多飲水,每天入量應(yīng)大于3 500 ml,尿量應(yīng)在3 000 ml左右。告知家長給予患兒清淡、易消化的飲食,減輕肝臟負(fù)擔(dān);(3)注意觀察患兒的聽力及肢體活動(dòng)情況。針對特殊用藥,要特別對患兒家屬交代,如奧沙利鉑不能接觸冷水,不能摸冰冷的物品,吃冰冷的食物,不能碰任何含鐵的東西,以免引起末梢神經(jīng)損害;(4)化療前剪短患兒的指甲及剃光患兒的頭發(fā)。因?yàn)閮和^發(fā)均處于生長活躍期與成人相比,出現(xiàn)皮膚角化、色素沉著、脫發(fā)的時(shí)間早,程度重,但停止化療后恢復(fù)的也快。保持皮膚、口腔、會(huì)陰的清潔,預(yù)防皮膚感染;(5)遵醫(yī)囑給予甘露醇、地塞米松等藥物盡量減少誘發(fā)顱內(nèi)壓升高的因素。保持室內(nèi)安靜,持續(xù)低流量氧氣吸入,床頭抬高15°～30°,避免患兒低頭,用力過度,保持大便通暢;(6)腫瘤形成的刺激灶,可出現(xiàn)癲癇。如突然發(fā)作,立即取平臥位,頭偏向一側(cè),保持呼吸通暢,墊牙墊,不要強(qiáng)按四肢,防止發(fā)生骨折,避免情緒激動(dòng),體力消耗,不能離開成人監(jiān)護(hù);(7)密切觀察生命體征變化,防止因化療藥物過敏引起呼吸困難、血壓下降、水腫,給予積極抗過敏處理。

2.4 放療護(hù)理

2.4.1 創(chuàng)造一個(gè)安全、舒適、安靜、整潔的病室。患者受照射后,腦組織充血、水腫,常出現(xiàn)頭痛、煩躁不安等。因此保持室內(nèi)空氣流通,溫度在18～22℃,濕度在50%～60%可減輕患兒的不適感。

2.4.2 患兒在放療期間易出現(xiàn)全身胃腸反應(yīng),表現(xiàn)為不同程度的食欲下降,囑家屬給患兒少食多餐,食易消化、高熱量、低脂肪的食物。

2.4.3 放療前及放療后盡可能休息30 min,做一些力所能及的事情。盡可能下床活動(dòng),以不感勞累為宜。如病情加重,特別是神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,應(yīng)臥床休息,可在床上進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉。

2.4.4 放療過程中照射野移位,會(huì)對患兒有很大的傷害,影響預(yù)后,尤其是頭部照射時(shí),為防止眼球被射線損傷,囑其不能亂動(dòng),以免造成嚴(yán)重后果。

2.4.5 放療面積大,患兒抵抗力低,對放射線敏感,照射野皮膚易受到損害和感染,而造成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ皮膚的損傷。Ⅰ度時(shí):給患兒穿寬松純棉的衣服,保持皮膚的清潔,不能受紫外線的照射,有汗水時(shí)要拭干,不可用香皂、酒精、粗毛巾擦洗?；純旱囊磺谢顒?dòng)在室內(nèi),為減少患兒寂寞,設(shè)置電腦及小人書、玩具等娛樂活動(dòng)。Ⅱ度時(shí):皮膚鱗片樣變伴有瘙癢,可擦爐甘石洗劑,勿將皮痂撕掉,以免出血,讓其自然脫落。Ⅲ度時(shí):表皮脫落,真皮外漏,血清滲出,觸痛,結(jié)痂或皮膚萎縮,有色素沉著。這時(shí)應(yīng)保持皮膚干燥清潔,不要用手觸摸,保護(hù)放射野標(biāo)識(shí)的清晰。

2.4.6 患兒放療期間,白細(xì)胞降至(2～3)×109/L時(shí),應(yīng)給予升白細(xì)胞藥物,降至3×109/L以下時(shí)暫停放療,每周復(fù)查1～2次血常規(guī)。

2.4.7 腦細(xì)胞受到射線的損傷,細(xì)胞膜透性的改變至腦水腫,使顱內(nèi)壓增高[3],患者頭痛,在咳嗽、彎腰、低頭時(shí)加重,如劇烈頭痛伴頻繁嘔吐和煩躁,瞳孔大小不等或忽大忽小,常是腦疝的前期癥狀。早期血壓升高,脈搏慢,呼吸慢,可有發(fā)熱。后期呼吸淺促,不規(guī)則,脈搏變?nèi)?體溫、血壓下降。偏癱時(shí),患兒測量血壓應(yīng)在健側(cè)肢體測量,保持呼吸道通暢,鼓勵(lì)患兒輕咳,排出呼吸道分泌物,防止肺部感染的發(fā)生。抬高床頭15°～30°,勿使頸部扭曲或胸部受壓,利于靜脈回流,使顱內(nèi)壓降低,持續(xù)氧氣吸入,可改善腦缺氧,使腦細(xì)胞收縮,降低腦血流量。

[1]谷銳之,殷蔚伯,劉泰福,等.腫瘤放射治療學(xué)[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1993:737-738.

[2]周開宇,王廣濤,羅勇康,等.惡性膠質(zhì)瘤術(shù)后放療同步化療療效初步分析[J].中華腫瘤防治雜志,2010,17(1):70-72.

[3]周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2008:18.

Children Malignant glioma Chemotherapy Nursing

魯華(1972-),女,本科,副主任護(hù)師,護(hù)士長,研究方向:腫瘤護(hù)理

R473.73

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1002-6975(2011)13-1228-02

2011-01-25)