張慧 李毓敏

(蘇州大學附屬第一醫(yī)院麻醉手術科,江蘇蘇州215006)

腹腔鏡胃旁路手術(LRYGB)治療Ⅱ型糖尿病,其原理是通過手術的方式,在沒有切除任何臟器的情況下,改變胃和腸道流向,使食物不再經過胃遠端、十二指腸和空場上段,而較早到達遠端小腸,使胃腸道激素分泌發(fā)生變化。通過影響胰島素的分泌和敏感性,從而提高了機體調控血糖的能力[1],使血糖和胰島素水平恢復正常,以實現(xiàn)治愈或改善糖尿病癥狀的目的。隨著腔鏡手術的發(fā)展和完善,手術器材和設備的更新,且在開展這些手術過程中,結合中國人糖尿病及身體結構特點不斷對手術進行改良,使目前手術更合理、簡便、有效。我院2010年5月～2010年10月對20例患者施行腹腔鏡胃旁路手術,效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者20例,男8例,女12例。年齡27～67歲,平均53歲?；疾∧晗?～20年。體重指數(shù)(BMI)18.26～51.5,平均BMI 30.9,糖化血紅蛋白6.9%～14.9%,平均9.075%,術前均使用降糖藥或胰島素治療,血糖控制不佳。

1.2 手術方法 全麻成功后,取“大”字位,分別于臍上右旁,右鎖骨中線肋緣交界,左腋前線肋緣交界下,劍突下,左腋前線平臍置入 Trocar及器械。在賁門下小彎側血管弓第1、2分支之間分離肝胃韌帶至小網膜囊胃后壁,置入直線切割閉合器閉合近端胃至胃底,裁剪胃囊約30～50 ml,由Treitz韌帶沿空腸向下40～100 cm處作為預吻合處,將空腸由結腸前上移至近端胃囊,分別在胃囊前壁、空腸預吻合處作0.5 cm開口,用直線切割閉合器行“胃空腸側側吻合”,3-0可吸收縫線連續(xù)縫合關閉開口;用直線切割閉合器橫斷胃空腸吻合口近端空腸;胃空腸吻合口向遠端空腸下100 cm處與近端空腸用直線切割閉合器行“小腸側側吻合”,用直線切割閉合器關閉開口;排列小腸腸管,不可吸收線連續(xù)縫合關閉系膜裂孔。生理鹽水沖洗腹腔,術中胃鏡檢查吻合口是否通暢、有無滲漏及出血。清點無誤后,釋放氣體,關閉切口。

1.3 結果 20例患者術后第2天就能起床活動,術后1周血糖基本能降至正常。

2 護理

2.1 巡回護士配合

2.1.1 術前訪視,心理支持 多數(shù)患者由于患病后長期進行藥物治療,飲食控制效果均不理想,同時身體均超重或是病態(tài)肥胖對日常生活和工作造成很大影響,因此患者有著強烈的手術愿望,但同時心理壓力很大,擔心手術失敗或是遠期療效欠佳,手術室護士術前1 d到病房查閱病歷了解病情,向其介紹手術的優(yōu)點及簡單的手術過程、麻醉方式,消除患者的疑慮,增加對醫(yī)務人員的信任感和安全感,積極主動配合手術。

2.1.2 物品準備,安置有序 數(shù)字成像系統(tǒng),冷光源,二氧化碳快速流量注氣機,超聲刀,自動沖洗吸引泵,高頻電刀儀,胃鏡系統(tǒng),根據各系統(tǒng)功能和使用特點各據其位,各盡其用。

2.1.3 體位擺放,安全舒適 患者入室后,完成核對工作并安慰病人。選擇上肢建立靜脈通路,安置胃管,協(xié)助全麻氣管內插管,提示麻醉師將氣管導管固定于右側并放入咬合器,留出左側空位以便術中胃鏡檢查。將病人下移,使其臀部與手術床背板下緣平行,兩腿分別固定于左右腿板,然后分別外展使內角呈45°左右,留出空位便與手術醫(yī)生舒適站位,兩上肢平放于身體兩側并加以固定。針對 BMI＞36,體重特別超重患者受壓部位及骨隆突處可選用大小合適的硅膠軟墊保護以防壓瘡和皮膚受損。

2.1.4 正確連接各導線,管道及儀器調試 將數(shù)字成像系統(tǒng)、冷光源、二氧化碳流量注氣機、超聲刀、自動沖洗吸引泵、高頻電刀儀等連接電源線,應使用專用插座,以防短路損壞儀器。正確連接視頻連接線,纖維導光束,開啟冷光源,完成白平衡調試,使畫面色彩更接近自然,提高對組織的分辨率。連接CO2注氣管道,調節(jié)CO2快速流量注氣機參數(shù),腹部手術空間壓力設定為 12 mmHg,流量設定為10 L/min;連接超聲刀并測試成功以備用。

2.1.5 密切觀察病情變化,關注手術進程 術前、氣腹后及術后常規(guī)監(jiān)測血糖以觀察各階段血糖變化,根據手術需要及時調節(jié)手術體位并仔細觀察體位、氣腹,對血壓、心率、尿量的影響,注意患者生命體征、血氧飽和度等情況的變化,及時發(fā)現(xiàn)問題,協(xié)助麻醉師進行處理。

2.2 洗手護士配合

2.2.1 在無菌操作下連接攝像頭、導光束、負壓吸引管、注氣管、超聲刀手柄等并加以固定,妥善安置各部件。我們在無菌大單兩側覆蓋腹腔鏡專用器械袋,將所有器械按使用順序分別置入器械袋內,以防術中器械相互碰撞而損,或滑落被污染而影響手術使用。查看器械的完整性,確認器械數(shù)量的準確性。

2.2.2 正確傳遞手術器械,熟練配合手術。由于腹腔鏡手術的特殊性,手術醫(yī)生專注于顯示屏上的手術野,而鏡下操作器械又比較長,洗手護士必須做出準確判斷,正確傳遞器械,且應將器械頂端閉合協(xié)助醫(yī)生直接插入Trocar中,醫(yī)生接過器械柄端即可操作。

2.2.3 熟悉手術流程,選擇合適的切割閉合器和縫線。手術操作關鍵在于胃囊的裁剪和吻合口重新建立,根據不同部位的組織厚度選擇合適的閉合釘倉,閉合近端胃時選擇適合3.5 mm厚度組織的釘倉,小腸側側吻合口則選擇適合2.5 mm厚度組織的釘倉,吻合口的縫線應選用可吸收線,而系膜裂孔則需選用不可吸收滌綸編織縫線。

2.2.4 內鏡下超聲刀的使用解決了出血問題,大大縮短了手術時間,提高了手術的安全性。洗手護士必須熟練掌握它的性能和使用方法,準確完成超聲刀的安裝調試工作,為避免傷及使用者和患者,在進行系統(tǒng)檢查時,刀頭需避開金屬器械,手術布單或患者身體,使用間隙應及時清理刀頭上的焦痂,以防焦痂影響切割止血作用。

3 討論

3.1 嚴格執(zhí)行無菌操作,糖尿病病人術后易并發(fā)感染,術中必須嚴格按無菌操作原則進行,護士嚴把質量關,控制手術間人員數(shù)量,術前充分準備所需耗材及器械,盡量減少人員頻繁進出手術間。

3.2 內鏡手術對手術配合要求極高,緊密有序的配合可縮短手術時間,減少出血和感染的機會。洗手護士應熟悉手術步驟,了解手術者的習慣,預見性地準確判斷,使術中護理工作優(yōu)于醫(yī)生手術操作,避免被動配合。

3.3 內鏡的清洗、消毒、維護、和保養(yǎng)應嚴格按照規(guī)范操作進行。由于內鏡手術器械均屬于貴重精密物品,故術后的清洗要特別認真仔細,因清洗不徹底,易形成生物膜,影響化學消毒劑、殺菌劑的滲透和殺滅效果,使微生物對熱的抵抗力增加,滅菌失敗[2]。操作動作要輕柔,對各類管腔的器械清洗時必須完全拆卸,在流水下反復清洗,用刷子探條蘸清洗液刷洗,洗凈后放入多酶溶液內(1∶200),浸泡5～10 min后再徹底沖洗、去離子水沖洗管腔,用壓縮空氣予以干燥。放入專用的手術器械盒內備用,或分別進行高溫滅菌,或用環(huán)氧乙烷(EO)滅菌保存。窺鏡的鏡面用肥皂水棉球擦拭,輕取輕放,鏡身不可受壓,消毒方法盡量使用同一方法,以避免冷熱消毒方法交替使用而使窺鏡受熱不均,熱脹冷縮導致水蒸氣泄漏鏡內而至窺鏡模糊不清,如發(fā)現(xiàn)問題應及時進行登記,送專業(yè)部門進行修理,以保證手術的正常使用。

3.4 手術室護士應熟練掌握各類儀器設備使用的常用參數(shù)、保養(yǎng)和維修方法,定期檢測儀器性能,專人保管、專冊登記,以便專職護士追蹤管理,及時發(fā)現(xiàn)問題并處理,確保系統(tǒng)運轉良好。

3.5 腔鏡手術的圍手術護理是一項極強的團隊合作技術,包括手術臺上臺下的配合,病人手術體位的護理,儀器設備的管理,腔鏡器械的選擇,每一項都缺一不可,這給手術室護士提出更高的要求,手術室應加強腔鏡系統(tǒng)的統(tǒng)一管理,加強護士操作技能和腔鏡相關知識的培訓,成立?？菩〗M,向?？苹⒕毣o理方向發(fā)展。

[1] 林克榮,王烈,張再重,等.胃轉流術對非肥胖性2型糖尿病患者葡萄糖負荷后血糖和胰高血糖樣肽 1水平的影響[J].中華普通外科雜志,2010,25(1):89-91.

[2] 華九月,王桂娣,鄭潤香,等.手術器械清洗效果的檢測方法[J].中華護理雜志,2008,43(7):671-672.