由慧娟 黃永紅 宋昭祥 馬洪貴

（貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州 貴陽 550004)

膀胱全切乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)的護(hù)理

由慧娟 黃永紅 宋昭祥 馬洪貴

（貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州 貴陽 550004)

膀胱癌 原位膀胱術(shù) 護(hù)理

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率約占成人惡性腫瘤的8%。全膀胱切除是治療浸潤性膀胱癌最有效的手段。原位膀胱術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是最大程度的提高了貯尿、控尿及排尿功能，提高了患者的生存質(zhì)量及生活質(zhì)量。我院2000年1月～2010年10月施行了乙狀結(jié)腸原位膀胱術(shù)36例，對(duì)其觀察與護(hù)理進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)將護(hù)理要點(diǎn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者36例，男性28例，女性8例。年齡45～73歲。病理分型為移行細(xì)胞癌Ⅲ～Ⅳ級(jí)?；颊咝g(shù)后全部自行排尿，其中，并發(fā)夜間尿失禁6例，完全尿失禁1例，殘余尿量增多6例。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)施行全膀胱切除后，切取一段帶血管系膜乙狀結(jié)腸約35 cm，腸道斷端間端端吻合，恢復(fù)腸道連續(xù)性后，對(duì)系膜緣切開腸管，去管道化后，U形乙狀結(jié)腸折疊縫合成貯尿囊，輸尿管采用抗逆流技術(shù)與貯尿囊吻合，貯尿囊最低位直接與后尿道吻合，形成原位新膀胱。尿道外口插入雙腔尿管，置膀胱造瘺管1根，盆腔內(nèi)置引流管1根［1］。平均手術(shù)時(shí)間300～360 min，出血量300～1 800 ml，輸血0～800 ml，術(shù)后腸梗阻1例，尿瘺1例。經(jīng)治療后均恢復(fù)良好，順利出院。平均隨訪1～5年，新膀胱容量230～350 ml，30例殘尿量為10 ml，4例為50 ml，1例為20 ml，1例為25 ml。白天尿液可控率為100%，夜間遺尿2例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者心理壓力較大，同時(shí)擔(dān)心手術(shù)的成功率、治療費(fèi)用及預(yù)后情況。對(duì)此，我們針對(duì)性地做好必要的解釋及指導(dǎo)，幫助患者及時(shí)消除焦慮、恐懼等不良心理，建立良好的適應(yīng)能力。并向患者介紹成功病例，增加其信心。2例患者及家屬因治療費(fèi)用問題拒絕行新膀胱手術(shù)，經(jīng)耐心解釋，與其它尿流改道術(shù)治療費(fèi)用做對(duì)比，使患者配合了治療。

2.1.2 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 入院后盡量保持大便通暢。本組3例患者習(xí)慣性便秘，經(jīng)服用藥物后大便1次／d。術(shù)前3 d進(jìn)食無渣半流質(zhì)飲食，并且口服抗生素進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。我們一般采用術(shù)前1天中午禁食，口服20%甘露醇250 ml加生理鹽水1 000 ml，術(shù)前晚及術(shù)晨給予清潔洗腸。

2.2 術(shù)后護(hù)理 密切觀察生命體征的變化，吸氧，2 L／min，保持呼吸道通暢。病人未清醒時(shí)平臥，頭側(cè)位，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每60 min測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度并記錄。血壓平穩(wěn)后可改為每4 h測量一次。

2.2.1 注意觀察術(shù)后是否出現(xiàn)寒顫發(fā)熱、咳嗽、腹痛、惡心、嘔吐等情況，若發(fā)生，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并進(jìn)行相應(yīng)處理。

2.2.2 觀察傷口敷料有無干燥、傷口有無滲血及陰道有無流血。

2.2.3 防止腹脹 腹脹會(huì)增加傷口的張力，影響傷口愈合，所以必須留置胃管行胃腸減壓，減少傷口張力，促進(jìn)傷口愈合，注意觀察負(fù)壓器吸出量及顏色并記錄。如術(shù)后第3天有肛門排氣，拔除胃管；術(shù)后第5天進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后7～9 d改半流質(zhì)飲食，逐漸過渡到普食。食物要求高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素、易消化，保證充足營養(yǎng)，利于傷口愈合。

2.2.4 早期飲食指導(dǎo) 術(shù)后3 d左右，患者沒有惡心、腹脹、腹痛、胃液異常等，恢復(fù)腸蠕動(dòng)后，拔除胃管，進(jìn)流質(zhì)飲食，避免進(jìn)食豆?jié){、牛奶等易引起腸脹氣的食物。本組患者排氣時(shí)間為術(shù)后4～7 d，進(jìn)食循序漸進(jìn)，未出現(xiàn)飲食異常。

2.2.5 原位新膀胱沖洗 為保持膀胱造瘺管及尿管通暢，清除殘血及腸粘液，術(shù)后第1天起常規(guī)用生理鹽水低壓緩慢沖洗新膀胱，3次／d。具體方法：用50 ml膀胱沖洗注射器將生理鹽水交替從造瘺管或尿管緩慢推入，從另一條管排出，用力不可太大，以免壓力太大致患者腹痛明顯及加重貯尿囊吻合口滲血，用力太小則不易排出粘液，每次沖洗至沖洗液清，無粘液。一般需用生理鹽水500 ml，沖洗過程注意觀察患者腹痛情況、粘液量、引流液量的變化、沖洗液顏色等。若沖入液明顯比排出液多，或引流液量明顯增多，警惕有無膀胱瘺。

2.2.6 各種引流管的護(hù)理 雙腔尿管及膀胱造瘺管的護(hù)理：膀胱造瘺管及尿管將新膀胱內(nèi)的尿液和黏液引出體外，保持新膀胱內(nèi)低壓，以利于新膀胱愈合。術(shù)后早期各吻合口輕度滲血，形成小血塊，腸道代膀胱術(shù)后腸道黏膜不斷分泌粘液，注意觀察有無膀胱造瘺管或尿管堵塞、膀胱內(nèi)壓增高、出現(xiàn)漏尿和尿瘺，并記錄尿液的顏色和量，及時(shí)清除血凝塊，保持引流通暢。于術(shù)后14 d行新膀胱造影，無吻合口漏可拔除膀胱造瘺管，留置的尿管待瘺口愈合后拔除。恥骨后引流管護(hù)理：恥骨后引流管主要引流腹腔及恥骨后間隙積血和積液，起到觀察創(chuàng)口的作用，若引流量突然增多，提示出血或新膀胱漏尿等，停留時(shí)間相對(duì)較長，一般5～7 d。本組患者在停留引流管期間無發(fā)生出血；出現(xiàn)新膀胱漏尿1例，經(jīng)保守治療后痊愈出院。

2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.3.1 盆腔出血 術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，盆腔引流管是否有血性液流出，傷口敷料有無血性滲出，患者的意識(shí)是否清楚，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)與主管醫(yī)師溝通。本組患者未出現(xiàn)盆腔出血。

2.3.2 尿瘺 重新構(gòu)建的尿路通過多個(gè)復(fù)雜操作，尿瘺是最常見的并發(fā)癥。本組1例患者術(shù)后盆腔引流管引流量少，術(shù)后7 d出現(xiàn)會(huì)陰部墜脹。盆腔CT提示：位于新膀胱與直腸之間有150 ml積液?？紤]為盆腔引流不暢致盆腔積液，行超聲引導(dǎo)穿刺抽吸后，癥狀消失。3 d后上述癥狀又現(xiàn)，且積液體積進(jìn)行性增大，考慮為尿?qū)?，行超聲引?dǎo)穿刺，并留置引流管。通過保持引流管及尿道通暢的護(hù)理，術(shù)后35 d會(huì)陰引流管無引流液引出后拔除，患者痊愈出院［2］。

2.3.3 腸梗阻及腸瘺 本組1例患者術(shù)后11 d出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，排氣后緩解，腸鳴音亢進(jìn)，診斷為不完全性梗阻。給予持續(xù)胃腸減壓，補(bǔ)足液體，營養(yǎng)液支持，防止水、電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。術(shù)后18 d患者自訴癥狀基本消失。由于原位回腸尿流改道術(shù)后發(fā)生的腸瘺為小腸瘺，常導(dǎo)致大量消化液丟失及營養(yǎng)吸收障礙，恢復(fù)期明顯延長，本組無腸瘺發(fā)生。

3 排尿功能的康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行提肛鍛煉，以增強(qiáng)盆底肌的支持作用和尿道括約肌的力量。膀胱術(shù)后主要通過腹壓排尿，指導(dǎo)患者腹部收縮練習(xí)，適當(dāng)增加腹壓，一般可將尿液排出。膀胱粘液可導(dǎo)致排尿中斷，患者術(shù)后粘液高峰多出現(xiàn)在術(shù)后3～6個(gè)月，通過增加腹壓，一般都能順利排出。2例粘液過多者，通過采用下蹲方式排尿得以解決。一般在術(shù)后6～8個(gè)月接近正常排尿。訓(xùn)練定時(shí)排尿，患者早期因夜間熟睡后尿控能力減弱，出現(xiàn)尿失禁?？梢灾笇?dǎo)患者使用尿墊，并實(shí)施定時(shí)叫醒，利用鬧鐘定時(shí)起床排尿?；颊咭归g遺尿，通過此方法，可較好地控制。

4 出院指導(dǎo)

患者必須終生定期復(fù)查，如B超、靜脈腎盂造影、影像尿動(dòng)力學(xué)檢查、腎功能檢查等。了解排尿和有無膀胱輸尿管返流等情況，以指導(dǎo)排尿習(xí)慣。如果有特殊病情變化，應(yīng)及時(shí)就診。

［1］葉章群，管維.膀胱腫瘤根治性膀胱切除術(shù)及尿流改道方法的合理選擇及應(yīng)用［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2007，12（1)：5-7.

［2］王劍松，徐鴻毅，石永福，等.原位回腸和乙狀結(jié)腸尿流改道術(shù)臨床療效比較［J］.中華泌尿外科雜志，2006，27（12)：838-840.

Bladder cancer Orthotopic neobladder Nursing

由慧娟（1964－)，女，貴州，大專，副主任護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.6，R694

B

1002-6975（2011)18-1699-02

2011-03-16)