李卡 徐禹 劉聞捷 汪曉東
(1.四川大學華西醫(yī)院胃腸外科中心,四川 成都610041;2.四川大學華西醫(yī)院MCQ團隊;3.四川大學華西護理學院)
快速流程(Fast Track,F(xiàn)T)模式是結直腸外科創(chuàng)新的醫(yī)療流程管理模式[1],其對大腸癌患者術后康復的積極效果已被證實[2]。但目前尚缺乏對快速流程模式下大腸癌患者術后營養(yǎng)狀況的相關研究。本研究試從不同的術后管理模式對大腸癌患者術后的營養(yǎng)狀況和康復情況進行分析,以探討合理的術后康復方案并指導臨床工作。
1.1 一般資料 回顧2008年7月~2009年1月我中心結直腸專業(yè)組確診為大腸癌并進行手術治療的患者229例。其中,術后管理模式明確且符合研究條件者214例,男117例,女97例;年齡29~83歲,平均58.3歲。按腫瘤部位劃分,右半結腸36例,左半結腸18例,直腸160例;按腫瘤病理類型劃分,腺癌179例,粘液腺癌29例,其他類型6例;按腫瘤分化程度,中分化129例,低分化79例,其他6例;按TNM分期劃分,Ⅰ期26例,Ⅱ期109例,Ⅲ期65例,Ⅳ期14例。根據(jù)術后管理模式分為FT組(n=45)和非FT組(n=169),兩組基線情況(表1)。
表1 兩組患者基線特征比較
1.2 快速流程模式 快速流程(fast track)也稱快速手 術 流 程 (fast track surgery/fast track program)或快速康復(fast track rehabilitation program/enhanced recovery after surgery),是指基于患者圍手術期病理生理變化而施行的一系列術前、術中及術后的綜合管理措施,以達到縮短術前診治時間,提高診斷效率,減少手術創(chuàng)傷,減少術中、術后并發(fā)癥,縮短住院時間和康復時間的一個多學科醫(yī)療模式[3]。
FT的應用條件包括:(1)應用的科室及所在醫(yī)院應具備完善的學科專業(yè)化和綜合管理能力,以基于大型綜合性、高容量的醫(yī)院為最佳;(2)健全的多學科協(xié)作(multi-disciplinary team)診治團隊,包括:門診部、外科病房、麻醉科、手術室、實驗醫(yī)學科、影像科以及專業(yè)的護理康復組;通過多學科協(xié)作診治團隊的多系統(tǒng)支持,以確保流程順利實施;(3)完善的隨訪體系,為快速流程提供通暢的術后近期快速隨診路徑;在評估流程的優(yōu)質(zhì)高效的同時,必須確保近期的臨床安全性,使經(jīng)快速流程管理后的患者達到最大的主觀滿意效果[4]。
1.3 營養(yǎng)評估工具 本研究采用國際公認的歐洲營養(yǎng)風險篩查工具(Nutrition Risk Screening 2002,NRS-2002)[5]對研究對象進行營養(yǎng)風險評分,判斷不同管理模式下患者術后是否存在營養(yǎng)不良并預測潛在的營養(yǎng)不良風險。NRS-2002總評分≥3分者存在營養(yǎng)不良,提示需要營養(yǎng)支持;總評分為1~2分者存在潛在營養(yǎng)不良風險,需定期評估并及時改善營養(yǎng)狀況;總評分為0分者暫無營養(yǎng)風險[6]。
1.4 觀察指標
1.4.1 術后康復指標 術后首次拔除胃管、腹腔引流管、尿管的時間,首次進食、排氣、排便時間,首次下床活動時間以及術后并發(fā)癥(吻合口漏,吻合口回縮、滲血、腸梗阻等)的發(fā)生率。
1.4.2 營養(yǎng)評價指標 NRS-2002營養(yǎng)風險評分,前白蛋白(P-ALB)、血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、白球比(A/G)。血清學指標術前以入院后第一次、術后以出院前最后一次靜脈采血檢查結果為準。所有血液樣本均送檢至華西醫(yī)院實驗醫(yī)學科生化室進行分析。
1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析,計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用卡方檢驗及Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2.1 兩組術后早期康復指標的比較 FT組首次下床活動、經(jīng)口進食、拔除胃管、腹腔引流管、尿管時間均短于非FT組,術后并發(fā)癥發(fā)生率低于非FT組,差異有顯著意義(P<0.05)。而兩組首次排氣、排便時間的差異無顯著意義(P>0.05)(表2)。
表2 兩組患者術后恢復情況比較
2.2 兩組術后血清營養(yǎng)學指標比較 血清學檢查指標顯示,兩組間P-ALB、Hb、A/G比和術前術后血清學檢查指標差值間的差異無顯著意義(P>0.05),而兩組間白蛋白的差異有顯著意義(P<0.05)(表3)。
表3 兩組患者術后血清營養(yǎng)學指標比較 (±s)
表3 兩組患者術后血清營養(yǎng)學指標比較 (±s)
指標 FT組(n=45)非FT組(n=169)P P-ALB(g/L)150.48±62.38 142.12±49.11 0.702 Hb(g/L) 114.39±17.89 114.48±16.96 0.985 ALB(g/L) 35.68±2.58 34.57±4.17 0.047 A/G 1.31±0.22 1.30±0.29 0.955 P-ALB(g/L) 46.82±102.95 41.00±82.34 0.690 Hb(g/L) 27.98±45.56 19.66±46.63 0.287 ALB(g/L) 10.16±12.39 11.84±17.08 0.538 A/G 0.34±0.49 0.64±3.67 0.582
2.3 兩組患者的NRS-2002評分比較 兩組患者術前營養(yǎng)風險總評分FT組(2.02±1.22)分,非FT組(2.11±1.25)分,差異無顯著意義(P>0.05),在兩組患者術后 NRS-2002評分中,F(xiàn)T 組(4.00±0.74)分,少于非FT組(4.44±0.99)分,差異有顯著意義(P<0.05)。按評分不同,將患者分為輕度營養(yǎng)風險(1分)、中度營養(yǎng)風險(2分)、重度營養(yǎng)風險(≥3分)3個亞組,比較不同術后管理模式的NRS-2002分數(shù)區(qū)段差異,F(xiàn)T組與非FT組的差異有顯著意義(P<0.05)(表4)。
表4 兩組患者術后NRS-2002評分比較 例(%)
FT模式在促進患者術后康復、減少術后并發(fā)癥的發(fā)生、縮短術后住院時間等方面的優(yōu)勢已被大量國外研究所證實[7]。但根深蒂固的傳統(tǒng)養(yǎng)病觀念卻置疑縮短的治療時間是否會給患者術后的營養(yǎng)狀況及恢復帶來不利的影響,在FT模式中對患者術后營養(yǎng)狀況影響的研究尚較少。為探討FT是否會增加患者術后的營養(yǎng)風險,現(xiàn)納入NRS-2002營養(yǎng)評分指標和血清營養(yǎng)指標進行術后營養(yǎng)與恢復的進一步研究。
本研究結果發(fā)現(xiàn),術后采取FT管理模式的患者在術后首次下床活動、經(jīng)口進食、拔除胃管、腹腔引流管和尿管的時間均短于非FT組,在術后并發(fā)癥的發(fā)生率上,F(xiàn)T組亦低于非FT組,這些都與前期的研究相吻合[8]。FT組術后并發(fā)癥發(fā)生率低,可能與其所提倡的早拔管和早下床活動等有關,傳統(tǒng)觀念認為安置導管可減少腹腔感染,防止尿潴留等,但已有研究[9]證實,其反而會使術后并發(fā)癥的發(fā)生率增加。而術后長期臥床會增加肌肉萎縮、退化,肺功能削弱,以及靜脈血流淤滯和血栓形成的可能性。因此,F(xiàn)T在一定程度上預防了術后并發(fā)癥發(fā)生,從而促進了患者恢復。
在對兩組患者術后營養(yǎng)狀況的研究中,我們發(fā)現(xiàn),在術后NRS-2002評分上,不同術后管理模式的大腸癌患者術后NRS-2002總評分存在差異,F(xiàn)T組低于非FT組。這可能與不同的術后管理模式采取了不同的措施有關。患者在接受手術之后,機體處于高代謝狀態(tài),導致體內(nèi)蛋白分解代謝加速,合成代謝下降,進一步惡化了患者的營養(yǎng)狀況,進而導致器官功能受損,免疫功能抑制,增加了術后感染的危險及腫瘤細胞擴散的機會[10]。傳統(tǒng)觀點認為,消化道手術后因創(chuàng)傷和刺激,會造成約3d的胃腸道麻痹,阻礙了腸道對營養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收。而近年來研究發(fā)現(xiàn),消化道術后胃腸道麻痹以胃和結腸為主,術前小腸功能正常,則術后小腸運動、吸收供能即可恢復[11]。FT提倡術后早期經(jīng)口進食,這一措施則正好為患者提供了早期術后營養(yǎng),增加了機體對能量及蛋白的攝入,降低了手術對機體新陳代謝的影響,促進了腸道功能的恢復,從而降低了患者術后的營養(yǎng)風險。以上因素可能導致FT的營養(yǎng)風險低于非FT組。從本研究中,我們還可以看出,作為評估營養(yǎng)狀況的重要指標的血清P-ALB、Hb、A/G比在兩組間并未表現(xiàn)出明顯差異,這說明FT并未使患者術后的營養(yǎng)狀況惡化,反而在ALB指標上,F(xiàn)T組是明顯高于非FT組的,這可能提示了FT組的營養(yǎng)狀況是優(yōu)于非FT組的,因此,F(xiàn)T與血清營養(yǎng)學指標的關系還值得進一步探討。
FT模式近年來已經(jīng)在國際上得到了廣泛的認可及普遍的應用,特別是在結直腸外科領域。本研究認為,F(xiàn)T模式有利于改善患者術后的營養(yǎng)狀況,降低營養(yǎng)風險,對術后患者的恢復產(chǎn)生了積極影響,從而達到加速患者康復的目的,對醫(yī)療水平進步和治療方案起到了推動作用。
[1]汪曉東,謝堯,肖軍,等.快速流程在結直腸外科手術后管理中的應用[J].中國普通外科雜志,2008,17(4):394-396.
[2]Lobo DN,Bostock KA,Neal KR,et al.Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection:a randomised controlled trial[J].Lancet,2002,359(9320):1812-1818.
[3]劉展,汪曉東,李立.多學科協(xié)作診治模式下的結直腸外科快速康復流程[J].中國普外基礎與臨床雜志,2007,14(2):239-242.
[4]李立,汪曉東,舒曄,等.四川大學華西醫(yī)院肛腸外科·結直腸外科快速流程臨床指南(一)[J].中國普外基礎與臨床雜志,2009,16(8):671.
[5]Kondrup J,Allison SP,Elia M,et al.ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002 [J].Clinical Nutrition,2003,22(4):415-421.
[6]Kondrup J,Johansen N,Plum LM,et al.Incidence of nutrition-al risk and causes of inadequate nutritional care in hospitals[J].Clinical Nutrition,2002,21:461-468.
[7]Basse L,Thorbl J E,Lssl K,et al.Colonic surgery with accelerated rehabilitation or conventional care[J].Dis Colon Rectum,2004,47(3):271-277.
[8]Ionescu D,Iancu C,Ion D,et al.Implementing fast track protocol for colorectal surgery:aprospective randomized clinical trial[J].World J Surg,2009 ,33(11):2433-2438.
[9]Fearon KC,Ljungqvist O,Von MeyenfeldtM,et al.Enhanced recovery after surgery:a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection[J].Clin Nutr,2005,24(3):466-477.
[10]Braga M,Gianotti L,Radaelli G,et al.Perioperative immunotrition in patients undergoing cancer surgery results of a randomized double-blind phase 3trial[J].Arch Surg,1999,134(4):428.
[11]Basse L,J akobsen DH,Bardram L,et al.Functional recovery after open versus laparoscopic colonic resection:a randomized,blinded study[J].Ann Surg,2005,241(3)∶416.