葛一音

（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院普外科，北京 100020)

國內外家庭護理現(xiàn)狀及分析

葛一音

（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院普外科，北京 100020)

家庭護理 家庭訪視

2010年7月13日，中國老齡工作委員會發(fā)布報告，到2009年全國60歲及以上老年人口已達到1.6714億，占總人口的12.5%，其中80歲以上老年人口達到1 899萬［1］。隨著人口老齡化，衛(wèi)生壓力日益增加，家庭護理由于具有良好的成本效益，已成為許多發(fā)達國家緩解老年衛(wèi)生資源供需矛盾的基本衛(wèi)生政策［2］。家庭護理的發(fā)展平臺是社區(qū)衛(wèi)生服務，從經(jīng)營方式上劃分，目前國際上存在三種社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展模式，代表國家分別是美國、英國和日本［3］。而我國目前尚無家庭護理專職組織機構和管理部門，主要以大醫(yī)院為技術后盾，依托于社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行組織管理。筆者通過介紹國外家庭護理管理模式及國內家庭護理發(fā)展現(xiàn)狀，旨在為促進我國家庭護理科學化、正規(guī)化管理，提高家庭護理服務水平提供借鑒和參考。

1 家庭護理的概念、服務對象及內容

1.1 家庭護理的概念 2006年，國際訪視護理權威雜志《Home Healthcare Nurse》認為，家庭護理是“發(fā)生在家庭環(huán)境中的、訪視人員與客戶／家庭之間的互動過程，其功能是改善客戶健康狀況，并協(xié)助其更好地掌握社區(qū)衛(wèi)生資源，增強自理能力”［4］。

1.2 家庭護理的服務對象 服務對象包括社區(qū)健康人群、亞健康人群和患病者，涵蓋了所有人的生命和生命全過程。

1.3 家庭護理的服務內容 2002年衛(wèi)生部制定的《社區(qū)護理管理的指導意見（試行)》指出，社區(qū)護理工作應以維護人的健康為中心，家庭為單位，社區(qū)為范圍，社區(qū)護理需求為導向，以婦女、兒童、老年病人、慢性病人、殘疾人為重點，在開展社區(qū)“預防、保健、健康教育、計劃生育和常見病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病的治療和康復”工作中，提供相關的護理服務。

2 國外家庭護理模式

2.1 美國的家庭護理模式 美國從上世紀60年代就將家庭護理擴展到社區(qū)護理中。采用以私營為主體的社區(qū)衛(wèi)生經(jīng)營模式，保險機構是主要調控者，基本按照申請服務→評估→入案→計劃實施→結案的流程化管理［5］。家庭護理實施主要依賴于兩方面：家庭護理服務團隊和非正式支持系統(tǒng)。家庭護理服務團隊包括護士、醫(yī)師、理療師、康復師等，其中護士是主要實施者。非正式支持系統(tǒng)是由家屬、鄰居等構成。一般經(jīng)評估顧客已達到護理目標，即終止服務，但在終止前護士應教會顧客家庭自我護理的技能。

美國社區(qū)護士一般由具有本科以上學歷和工作多年、有豐富經(jīng)驗的注冊護士承擔，據(jù)統(tǒng)計，2000年美國社區(qū)護士具有碩士學歷以上者遠高于醫(yī)院護士比例［6］。

2.2 英國的家庭護理流程化管理模式 英國采用的是國家經(jīng)營管理模式，由政府對社區(qū)衛(wèi)生服務進行調控。負責評估的是地方政府的社會服務部門，評估標準主要按國家衛(wèi)生部（National health service，NHS)頒布的《國家老年護理服務框架（National service framework for olderpeople)》制定［7］。護士和其他專職人員一起制定護理計劃并安排服務內容。在英國最常見的是每天訪視2次或3次。

在英國，社區(qū)護士一般為3年基礎教育，畢業(yè)后還要進行1年社區(qū)護理技能培訓［8］。

2.3 日本的家庭護理流程化管理模式 日本的社區(qū)護理是在20世紀40年代發(fā)展起來的，日本采用國家計劃管理、私人提供服務的社區(qū)衛(wèi)生服務模式，國家和保險機構共同調控社區(qū)衛(wèi)生服務。加入護理保險者提交申請后，審查會派調查員前往老人家中調查健康狀況，通過軟件分析，推算需要護理的時間。調查結果將送交護理認可審查委員會進行二次審查，按照ADL指標判定申請者是否需要護理服務以及所需護理等級［9－10］。

日本社區(qū)護士的培養(yǎng)包括學校培養(yǎng)和醫(yī)院護士轉化兩種途徑。社區(qū)護士資格可通過3年護士課程學習后再加1年社區(qū)護理課程或4年制護理專業(yè)畢業(yè)后通過國家考試，同時取得社區(qū)護士和醫(yī)院護士兩個資格。醫(yī)院護士轉化必須取得國家注冊護士資格，有一定臨床經(jīng)驗的醫(yī)院護士再加半年保健課程的學習和自費的繼續(xù)醫(yī)學教育研修后，才能取得社區(qū)護士執(zhí)業(yè)資格［11］。

3 國內家庭護理現(xiàn)狀

3.1 國內老齡化現(xiàn)狀 2000年我國60歲以上老年人占總人口的10.6%，已進入老齡化社會。據(jù)預測，到2025年，我國老年人口將增至2.84億，占總人口數(shù)的19.3%。到2040年將增至24.48%，進入老齡化高峰期［1］。世界衛(wèi)生組織把人口老齡化看作是下個世紀的國際衛(wèi)生問題，因為人口老齡化所帶來的問題絕不僅僅是老年人自己的問題，還衍生出一系列醫(yī)療保障、生活照料等問題。

3.2 國內家庭護理模式

3.2.1 服務對象 國內家庭護理主要面向社區(qū)的老年慢性病患者和不方便去醫(yī)院就診的患者。

3.2.2 管理形式

3.2.2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務中心及服務站型 即由醫(yī)院派出一定數(shù)量的醫(yī)護人員在居民區(qū)建立社區(qū)衛(wèi)生服務站，或者由基層醫(yī)院向“社區(qū)衛(wèi)生服務中心”轉化而成的社區(qū)衛(wèi)生服務站。這種類型是城市社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的主要組成部分，為家庭護理提供了服務平臺。

3.2.2.2 社會參與型 即個體開業(yè)者、離退休人員及志愿者自發(fā)組織建立社區(qū)護理服務［12］。

3.3 國內家庭護理發(fā)展中存在的問題

3.3.1 管理規(guī)章制度欠規(guī)范 家庭護理是我國社會發(fā)展的一個新生事物，尚未形成規(guī)范的管理制度，家庭訪視護理服務市場較混亂，增加了群眾在選擇服務機構、服務人員的難度。

3.3.2 家庭護理人才缺乏 在我國，家庭護理由社區(qū)護理人員承擔。它要求護士不僅要了解相關的醫(yī)療護理保健知識，還要有較強的溝通能力、出色的管理意識和執(zhí)著的敬業(yè)精神。而在一般社區(qū)衛(wèi)生服務站只有2～3名護士，相對于居民迅速增長的家庭護理需求，訪視護理人員數(shù)量嚴重不足［13］。另一方面，我國社區(qū)護理人員一般由臨床護士轉崗而來，未受過專門的社區(qū)和訪視護理教育，普遍存在知識老化、獨立工作能力不強、工作中過度依賴醫(yī)院內標準的診療環(huán)境等現(xiàn)象［14］。

3.3.3 社會對護理工作的偏見和對護士的不信任目前，雖然護理行業(yè)有了突飛猛進的發(fā)展，但仍有部分人對護士獨立的護理服務持懷疑態(tài)度。這種對護理人員的不信任和對護理工作所持的偏見，勢必會影響社區(qū)家庭護理工作的開展。

3.3.4 衛(wèi)生服務成本分擔制度有待革新 我國城鎮(zhèn)居民大多數(shù)已納入了社會醫(yī)療保險，但由于社會醫(yī)療保險局限于醫(yī)院服務，不包括發(fā)生在家庭內的醫(yī)療費用。這使得許多居民在可進行家庭治療的情況下選擇了住院。而農村居民的醫(yī)療保險覆蓋面較小，收入水平偏低，能夠承受訪視護理費用的比例較小。國外經(jīng)驗證實，針對城市和農村居民罹患率均較高的心腦血管疾病、糖尿病等慢性疾病，訪視護理是有效且費用低廉的康復方式［15］。

3.3.5 人們對健康觀的認識不足 絕大多數(shù)人都認為，所謂的健康就是沒有疾病，這種錯誤認識，淡化了人們對疾病的防治與保健，從而也阻礙了家庭護理的發(fā)展。

3.4 發(fā)展國內家庭護理的策略

3.4.1 規(guī)范行業(yè)管理，建立健全規(guī)章制度 制定行業(yè)標準，實行行業(yè)準入制度，通過政策調控，吸引有實力、符合條件的機構開辦家庭護理。加強從業(yè)人員管理，推行職業(yè)認證制度，做到持證上崗，嚴格考核，定期評估。以法規(guī)的形式確認家庭護理中各方的責任、權利和義務，規(guī)范行業(yè)行為，提供足夠的“便利和經(jīng)濟”的服務，使社區(qū)衛(wèi)生服務盡顯其“便利和經(jīng)濟”的優(yōu)勢，完善社區(qū)與醫(yī)院等醫(yī)療機構間的聯(lián)系網(wǎng)絡，制定優(yōu)惠的社區(qū)收費標準，使消費者首先選擇社區(qū)衛(wèi)生中心。

3.4.2 調整專業(yè)和課程設置，培養(yǎng)高水平家庭護理人才 通過正規(guī)系統(tǒng)的護理教育，使家庭護理人員具有豐富的知識和精湛的技術，同時還要培養(yǎng)護士良好的心理素質和溝通能力以及社會活動能力。選擇身體素質好、具有敬業(yè)精神、臨床經(jīng)驗豐富的護理人員從事此項工作。同時，醫(yī)院與社區(qū)建立切實有效的雙向轉診制度，工作彼此銜接，使醫(yī)院和社區(qū)護理工作都做到“高效、低耗、優(yōu)質”［16］。

3.4.3 加強宣傳，提高居民健康意識，重視家庭護理 意識決定行為，只有當全體居民認識到健康的重要性，才可能積極追求健康。社會應加大宣傳力度，使人們樹立全新的護理觀念，充分認識家庭護理的作用，才可能對其產(chǎn)生信任，樂于接受和主動尋求服務。

3.4.4 健全相關政策，推動社區(qū)護理的發(fā)展 過去醫(yī)療保險投保只在醫(yī)院，今后勞動和社會保障部門要積極將符合要求的社區(qū)護理機構納人社保定點單位，并不斷護大社保的范圍，為護理走向社會、走進家庭奠定堅實的基礎。對服務內容和收費標準、人事管理、行政管理和財政管理等制定相應政策和制度，為社區(qū)護理保駕護抗［17］。

中國衛(wèi)生部發(fā)布的《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》（2005～2010年)指出：國內的家庭護理方興未艾，要大力發(fā)展家庭護理這種新型護理服務。由此可見家庭護理將是現(xiàn)代護理發(fā)展的趨勢。

衛(wèi)生部部長陳竺2009年1月8日表示，我國將力爭在3年內基本實現(xiàn)城市社區(qū)衛(wèi)生服務全覆蓋。我國在3年內要新建或改造3 700所社區(qū)衛(wèi)生服務中心和1.1萬個社區(qū)衛(wèi)生服務站，中央支持經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)2 400所社區(qū)衛(wèi)生服務中心建設；還要鼓勵社會力量舉辦基層醫(yī)療機構。他指出，下一步要完善社區(qū)衛(wèi)生機構的功能，進一步轉變社區(qū)衛(wèi)生機構運行機制，合理設置崗位，明確崗位職責，嚴格人員準入資格條件，實行全員聘用，加強績效評估考核，實行崗位績效工資制度。同時要加強社區(qū)衛(wèi)生機構中服務人員的崗位培訓，提高社區(qū)衛(wèi)生服務人員的工資待遇，制訂并完善基本公共衛(wèi)生服務項目規(guī)范，開展城市社區(qū)首診和雙向轉診試點工作。

我們有理由相信，在不久的將來社區(qū)衛(wèi)生服務中心會為全民提供一種全科、完整、多方位、貫穿人生命過程的全程護理保健服務。

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Family nursing Home visits

葛一音（1986－)，女，山東菏澤，本科，護師，從事臨床護理工作

R473.2

C

1002-6975（2011)18-1704-03

2011-04-06)