林嘉旋 陳妙霞 黃群愛

（中山大學附屬第三醫(yī)院乳腺外科，廣東 廣州 510630)

乳腺癌患者PICC送管困難的處理

林嘉旋 陳妙霞 黃群愛

（中山大學附屬第三醫(yī)院乳腺外科，廣東 廣州 510630)

目的探討經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC)送管困難的處理方法。方法對142例置入PICC的乳腺癌化療患者進行觀察，對發(fā)生送管困難的原因進行分析。結果發(fā)生送管困難10例。發(fā)生送管困難的可能原因，其中1例精神緊張，5例插管鞘送入位置不佳，1例靜脈瓣阻礙，1例鎖骨下靜脈畸形，1例血管疤痕狹窄，1例與體位擺放有關。解除精神緊張、調整插管鞘位置、邊推生理鹽水邊送管，改變體位；對癥處理后有7例送管成功；3例拔出導管另選血管再置管，1例仍有血管可選，穿刺成功，送管順利，2例已無血管可選，即在B超引導下輔助置管成功。10例均經(jīng)胸片證實PICC管頭在T5～7水平。結論患者精神緊張，插管鞘送入位置不佳，血管選擇不當，有靜脈瓣，血管畸形、疤痕狹窄，患者體位等是送管困難的影響因素。

乳腺癌 PICC 送管困難 護理

靜脈穿刺成功后，PICC置管過程中容易出現(xiàn)的一個問題是導管送入困難。導管送入困難，容易導致置管失敗，而致非正常拔管，從而增加患者的經(jīng)濟負擔和痛苦。因此，順利送管非常重要。2009年2月至今，我科為乳腺癌患者行PICC置管142例，發(fā)生送管困難10例。現(xiàn)將送管困難情況和處理方法報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年2月～2011年3月我科行乳腺癌PICC置管142例中發(fā)生送管困難10例，發(fā)生率7.04%。發(fā)生送管困難的10例患者，均為單側乳腺癌患者健側上肢血管置管，其中9例為乳腺癌改良根治術后7～10 d的患者，1例為準備化療2個療程后才行手術治療的乳腺癌患者。置管后均采用胸片檢查，以了解PICC管頭位置，理想位置為T5～7水平。

1.2 置管材料和人員 均選用美國巴德公司生產(chǎn)的單腔三向瓣膜PICC管，型號為4 Fr，導管長度為60 cm。置管者是有PICC置管資格證書的2名資深護士。

2 送管困難的原因與對策

2.1 患者精神緊張 注意做好心理安慰，插管時安排一名護士專門在旁握著患者的另一手，給予心理支持。送管時遇阻力，暫停送管，并與患者交流，指導患者深慢呼吸，患者精神放松后再送管。有1例患者精神緊張，予解除思想顧慮后送管成功。

2.2 插管鞘送入位置不佳 5例插管鞘送入位置不佳，其中1例可見、可觸摸到的血管較短，鞘頭處腫脹，估計插管鞘送入過深，已穿破血管，予拔出導管，重新選血管，患者血管條件差，已無血管可選，于是在B超引導下經(jīng)上臂貴要靜脈置入了PICC管，B超看到管進入鎖骨下靜脈，未見管打折或異位入頸靜脈，經(jīng)胸片檢查提示PICC管頭位于T7水平。4例PICC管送入6～10 cm時就有阻力，未見局部腫脹，可能是插管鞘頂住了血管壁或送入過深，予拔出PICC導管，見套管口血緩慢流出，未見汩汩流出，調整鞘位置，注意緩慢向外稍退出插管鞘，見管口有血汩汩流出時，再將導管送入。4例中有3例采取以上措施，均能順利置入PICC管，均達到T5～7；1例管送至6 cm無法送管，再予拔出導管，再退出少許插管鞘，血仍汩汩流出，再送管，仍送管失敗。分析其原因，可能是退插管鞘速度太快，雖血汩汩流出，但插管鞘已部分離開血管，予重新選擇血管，順利置入PICC管于T6水平。

2.3 血管的靜脈瓣阻礙 為避免送管困難，正確選擇血管，首選貴要靜脈。按照人體解剖學，貴要靜脈管腔由下至上逐漸變粗，靜脈瓣較少，利于送管［1］。1例患者因貴要靜脈和肘正中靜脈均看不到、摸不到，予經(jīng)頭靜脈置管，穿刺一次成功，但送管至15 cm后送管困難，經(jīng)4次拔出5 cm再送管，邊推注生理鹽水邊緩慢送管，也是至15 cm處送管有阻力，仍無法送管，估計是靜脈瓣通過障礙，予拔出導管，在B超引導下經(jīng)上臂貴要靜脈順利置入了PICC管，經(jīng)胸片檢查，提示PICC管頭位于T7水平。

2.4 血管狹窄畸形 有1例52歲患者經(jīng)左肘正中靜脈插PICC管，一次穿刺成功，PICC管送至23 cm時無法再送入，拔出5～10 cm，再送管，也是至23 cm時無法再送管。排除了精神緊張和體位的因素。換另一資深護士送管，也是至23 cm時無法再送管。經(jīng)了解，此患者兩年前曾切開左貴要靜脈行心臟手術，患者左貴要靜脈處有一條4 cm×2 cm的疤痕，分析送管困難的原因可能是貴要靜脈和肘正中靜脈匯合后，在腋靜脈處有疤痕而致管腔狹窄，導致送管困難。于是拔出導管，再經(jīng)頭靜脈穿刺置管，PICC管順利送至T7右上緣水平。

2.5 體位影響 體位擺放將置管側上肢與軀干呈90°，以減少血管彎曲度，指導患者放松肢體，旋轉導管角度或將導管退出一點再送［2］。1例患者置管至大約30 cm時無法送管，予外拔5～10 cm，囑咐另一護士協(xié)助給患者半坐臥位甚至坐位時再送管，可將管順利送入。經(jīng)拍胸片證實PICC管頭位于T 5右下緣水平。

3 討論

3.1 選擇好血管，要有PICC送管困難的風險意識充分評估血管條件，選擇粗、直、有彈性的血管，盡量不選擇曾手術、切開、穿刺過的靜脈，以免疤痕攣縮引起血管狹窄而導致送管失敗。僅有1條血管選擇或血管條件不佳的患者，要考慮到有送管困難的風險，插管前與超聲科聯(lián)系，萬一置管失敗，可在B超引導下置管。10例送管困難患者中有2例已無血管可選擇，在B超引導下置管成功，避免了因置管失敗而浪費導管引起的護患糾紛。

3.2 注意心理護理和擺好體位 置管前、中、后都要關心、體貼患者，注意患者的心理反應，助手多與之交談，緩解患者的緊張情緒。體位注意置管側上肢與軀干呈90°，如送管不順利，可給予患者半坐臥位或坐位，以借助重力的作用順利送管。

3.3 重視推進插管鞘手法和固定好插管鞘 臨床常見推進插管鞘失敗，是因為針芯移位，持針鞘的右手去送管鞘，換了左手去固定針芯，不經(jīng)意間未固定好針芯。因此，靜脈穿刺成功后見回血，減低穿刺角度再推進1～2 mm，持針的右手固定好針芯位置，左手單獨向前推進外插管鞘。如局部有腫脹，可能已穿破血管，應拔出導管，另選血管重新穿刺送管。

3.4 調整插管鞘位置 PICC導管送入6～10 cm有阻力，如未見局部腫脹，此時還有送管成功的可能，暫不考慮重新選擇血管。送管有阻力可能是插管鞘位置不佳，鞘口頂住了血管壁，或插管鞘送人過深，予拔出PICC導管，調整插管鞘位置，緩慢向外稍退出插管鞘，見有血汩汩流出時再送管，如送管還是有阻力，再拔出PICC管，再稍退出插管鞘，血還是汩汩流出來，再送PICC管，如仍不成功，再考慮重新選擇血管。4例插管鞘位置不佳而局部無腫脹的患者經(jīng)上述處理后，有3例送管成功，僅1例不成功。因此，在碰到穿刺附近無腫脹，導管送入6～10 cm有阻力的情況時，不要急于拔插管鞘，經(jīng)調整插管鞘位置后仍送管不成功，再考慮另選血管。

3.5 送管要注意避免血管相關的并發(fā)癥 需要掌握血管解剖和生理學方面的知識，懂得盡量安全操作，使置管過程中組織和靜脈的損傷最小，避免血管相關的并發(fā)癥［3］。注意無菌操作，送管動作輕柔、緩慢，速度大約1 cm／s，以保證送管順利。

［1］張靈，賈雪梅，葉玉鳳.PICC管用于 MADI方案治療軟組織肉瘤的臨床護理［J］.護士進修雜志，2009，24（16)：1531.

［2］張琳，魯亞鈴，司聯(lián)晶，等.PICC并發(fā)癥的原因分析及預防［J］.護士進修雜志，2007，22（3)：265-267.

［3］Nichols I.The efficaly of upper arm placement of peripherally inserted central catheters utilizing bedside ultrasound and microintroducer technique［D］.Valdosta，GA；Valdosta State University，2007.

Breast cancer PICC Tube into difficulties Nursing

林嘉旋（1971－)，女，廣東興寧，本科，主管護師，從事臨床護理工作

R473.6，R737.9

B

1002-6975（2011)18-1713-03

2011-04-25)