曾佳蓉 唐夢琳 楊小翠

（四川大學華西醫(yī)院重癥醫(yī)學科小兒ICU，四川 成都 610041)

一例扁桃體切除術后心臟驟停致缺氧缺血性腦病患兒的護理

曾佳蓉 唐夢琳 楊小翠

（四川大學華西醫(yī)院重癥醫(yī)學科小兒ICU，四川 成都 610041)

扁桃體切除術 心臟驟停 缺血性腦病 護理

缺氧缺血性腦病是指窒息導致腦的缺氧缺血性損害，患兒常在1周尤其是頭3 d內出現(xiàn)一系列腦功能障礙的癥狀，如煩躁不安或嗜睡、尖叫、抽搐等。輕癥患者預后良好；病情危重者，病死率高；幸存者可遺留后遺癥，如智力低下、癲癇和腦性癱瘓。我科2010年8月1 8日收治了1例扁桃體切除術后心臟驟停致缺氧缺血性腦病的患兒，經(jīng)過精心治療與護理，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患兒，女，6歲。患兒1 d前在當?shù)蒯t(yī)院全麻下行扁桃體切除術及鼻部手術。術后患兒較煩躁，呼之能應，后安靜入睡。術后3 h患兒出現(xiàn)呼之不應，小便失禁，心臟驟停，急行氣管插管，心肺復蘇術，約1 0 m i n后患兒生命體征逐漸恢復，繼續(xù)監(jiān)護治療。患兒一直未蘇醒。患兒家屬為求進一步診治，收入我科。入院查體：體溫：3 6.6℃，脈搏：1 2 0次／m i n，呼吸：1 6次／m i n，血壓：1 2 5／8 8 mm H g。呼吸機支持呼吸，神志昏迷，急性病容。?？撇轶w：患兒淺昏迷狀態(tài)，雙側瞳孔等大等圓約3 mm，對光反射靈敏，四肢痛，刺激可見肢體躲避，四肢肌力和肌張力正常，雙側病理征陽性，腱反射稍活躍，腦膜刺激征陽性。實驗室檢查：白細胞計數(shù)1 0.5 8×1 09／L，紅細胞計數(shù)3.0 6×1 012／L，血紅蛋白8 9 g／L，紅細胞壓積0.2 8 L／L，中性分葉核粒細胞9 0.6%，淋巴細胞5.3%，丙氨酸氨基轉移酶8 7 I U／L，門冬氨酸氨基轉移酶9 7 I U／L，肌酸激酶1 7 5 8 I U／L，乳酸脫氫酶4 8 2 I U／L，降鈣素原0.4 2 n g／m l，痰和咽拭子細菌培養(yǎng)：白色念珠菌、肺炎鏈球菌。大便隱血陽性。入院后患兒有創(chuàng)呼吸支持，亞低溫腦保護治療，溫度3 5～3 6℃，靜脈泵入力月西、芬太尼和冬眠合劑鎮(zhèn)靜，靜脈輸入甘油果糖抗腦水腫。左側鼻腔少量出血，經(jīng)腎上腺素局部止血后出血止，置入胃管，管喂溫開水，加強胃腸內營養(yǎng)。亞低溫治療4 d后停止冬眠療法，復溫正常，患兒呼之睜眼，對輕微刺激有反應。帶機7 d后，患兒順利停機拔管。住院2 5 d，患兒反應好，能配合指令性動作，康復良好。

2 護理

2.1 亞低溫治療護理 將患兒置于一個安靜、空氣新鮮的單間里，室溫控制在2 0～2 5℃，以免因為室溫過高而影響病人體溫的下降和穩(wěn)定。同時定時進行室內空氣消毒，凈化室內空氣，以減少感染發(fā)生率?；純盒姆螐吞K后有亞低溫治療指征，實施亞低溫治療，可使患兒進入冬眠狀態(tài)，體溫控制在3 5～3 6℃，降溫速度以1～1.5℃／h為宜，3～4 h達到治療溫度，能有效降低機體各重要器官（尤其是腦)結構及功能上的損害程度。在進行物理降溫時，應避免患兒凍傷。對顱內壓實施監(jiān)測，嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征的變化，給予脫水和激素治療。冬眠合劑中的非那根具有明顯的抗組胺作用，可使呼吸道分泌物變粘稠，對患兒定時、及時吸痰、清除呼吸道分泌物及保持呼吸道通暢尤為重要。同時要重視人工氣道的濕化及溫化，糾正、維持病人水平衡，以維持呼吸道粘液－纖毛的正常排痰功能，防止呼吸道分泌物潴留及肺部感染發(fā)生、痰栓形成及缺氧。氯丙嗪易引起便秘，注意觀察患兒有無腹脹，必要時進行開塞露塞肛。亞低溫治療中的患兒應平臥位，不能讓患兒突然激烈翻動或搬動，否則易出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)、體位性低血壓。亞低溫治療結束復溫時，應先撤去物理降溫，讓體溫自然恢復，同時逐漸降低冬眠合劑的量，最后停用冬眠合劑。若體溫不能自行恢復，可采用加蓋被子、溫水袋等方法協(xié)助復溫。亞低溫治療的患兒對外界的刺激反應差，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，因此，應做好患兒的皮膚、口腔、泌尿道等護理，勤翻身、拍背，使用充氣床墊，防止肺部、泌尿系統(tǒng)感染及褥瘡等發(fā)生。

2.2 感染護理 患兒機械通氣時間較長，氣道分泌物多且粘稠，極易發(fā)生肺部感染。為了防止肺部感染，對患兒吸痰時應特別注意無菌操作原則和定時進行室內空氣消毒，停止亞低溫治療后，將床頭抬高30°～40°，有利于痰液引流，還可進行胸背部的體療，聽診肺部是否有痰鳴音，適時吸痰，保證呼吸道通暢。根據(jù)痰培養(yǎng)選擇敏感抗生素。早晚做好患兒的氣管插管護理（拔管后口腔護理)和泌尿道的護理，用溫開水擦拭全身皮膚，保持皮膚的清潔干燥。

2.3 營養(yǎng)支持 患兒置入胃管后予胃腸減壓，觀察引流液的顏色和性狀。該患兒因為手術后有少量出血，予止血后胃腸減壓，引流液呈咖啡色，觀察一天后引流液的量和性狀沒有加深加重，予以管喂溫開水，密切觀察，胃液顏色正常后喂高營養(yǎng)液體（如瑞能)，觀察患兒有無腹脹，必要時使用開塞露塞肛，保證大便通暢。

2.4 皮膚護理 患兒進行亞低溫治療時皮膚和肌肉血管呈收縮狀態(tài)，抵抗力下降，易發(fā)生凍傷、褥瘡。亞低溫治療時應平躺臥位。因此，應每1～2 h為患兒翻身、拍背、活動肢體，注意動作一定要輕柔，最好2～3人將患兒平抬起來，對受壓部位實施按摩，盡量減少改變體位給患兒造成的循環(huán)不穩(wěn)和體位性低血壓。其次使用氣墊床，按摩受壓部位，改善血液循環(huán)，防止皮膚受壓，防止深靜脈血栓形成?；純褐丝捎妹戆?，肢端涼會影響氧飽和度的測量。患兒停止亞低溫治療后，可半坡臥位，每1～2 h為患兒翻身、拍背、活動肢體，這時可以使用軸線翻身法。每天2～3次全身皮膚用溫水擦浴，保證皮膚清潔和干燥。保護性的約束雙上肢，將手、腳的指甲剪干凈，避免患兒躁動時過長的指甲將皮膚劃傷，同時每班檢查約束帶的松緊度，避免皮膚受損。

2.5 心理護理

2.5.1 患兒的心理護理 患兒入院后，醫(yī)護人員給予熱情接待，不嫌棄，加強與患兒的溝通?；純夯杳郧逍押髮δ吧沫h(huán)境會有恐懼，這時護理人員應加強與患兒的溝通，多與患兒說話，愛撫患兒。本例患兒對外界刺激反應差，醫(yī)護人員經(jīng)常在患兒耳邊呼喊患兒的名字，使用音樂療法，經(jīng)常放輕柔的音樂和患兒以前愛聽的故事。因為患兒的治療環(huán)境在ICU，患兒家屬陪同少，患兒病情穩(wěn)定后即應增加患兒家屬的陪同時間。

2.5.2 患兒家屬的心理護理 因為患兒的治療環(huán)境在ICU，為了避免交叉感染，早期病情不穩(wěn)定時限制了家屬的探視時間，家屬容易出現(xiàn)緊張焦慮等負性心理反應，護理中應給予鼓勵和支持，向家屬介紹一些成功的案例，以增強信心。

2.6 健康教育

2.6.1 用藥的指導 使家屬明確藥物治療的重要性，應用傳統(tǒng)的支持療法和對癥處理進行治療，比如吸氧、抗驚厥、降顱內壓、能量合劑等。納洛酮對缺血缺氧性腦病有明顯的治療效果。胞二磷膽堿是腦代謝激活劑，適用于缺血缺氧性腦病的病理生理改變。腦活素是一種由必需游離氨基酸結合組成的低分子肽，對恢復受損的神經(jīng)細胞提供物質基礎和能量來源，對缺血缺氧性腦病的預后可起到積極作用。果糖二磷酸鈉是腦細胞代謝激活劑，可改善腦血流，使神經(jīng)細胞能量代謝恢復正常，受損神經(jīng)細胞修復和再生。

2.6.2 康復的指導 康復治療時間越早，效果越好，并且貴在堅持。向家屬講解康復治療的重要性和必要性?？蛇M行感知覺的刺激、穴位的按摩以及各種動作的訓練，還可以用高壓氧艙進行治療，以促進患兒恢復，減輕后遺癥，提高生活質量。

2.7 調查與隨訪 在隨訪中發(fā)現(xiàn)，患兒從僅對刺激有反應，不能配合指令性動作，到經(jīng)過藥物治療保護營養(yǎng)腦神經(jīng)后，患兒能配合指令性動作。9月底隨訪時患兒反應好，能配合指令性動作，康復良好?；純杭覍賹χ委煼浅M意，達到了臨床預期目標。

Tonsillectomy Cardiacarrest Ischemicencephalopathy Nursing

曾佳蓉（1984－)，女，本科，護士，從事小兒重癥監(jiān)護工作

R472.72，R766.18

B

1002-6975（2 011)18-1728-02

2010-12-16)