史曉玲，袁德培

1.湖北民族學院(湖北 恩施 445000) 2.湖北民族學院醫(yī)學院(湖北 恩施 445000)

老年性癡呆亦稱阿爾次海默病(Alzheimer Disease，AD)，是1907年德國醫(yī)學家ALOois ALzheimer首先發(fā)現(xiàn)并命名的一種神經(jīng)退行性疾病。臨床以癡呆為主要特征，包括不同程度的記憶力、感覺能力、判斷、思維能力、運動能力等受損，以及情感反應障礙和性格改變[1]。在我國65歲及以上的人口老年性癡呆的患病率為4.8%[2],老年性癡呆己成為繼心臟病、腫瘤和中風之后的第四位死亡原因[3]。自發(fā)現(xiàn)近一百多年來國內(nèi)外學者從生物化學、基因?qū)W、神經(jīng)病理等多個領域開展廣泛研究，但病因及發(fā)病機制仍不明確[4]。中醫(yī)本著其整體觀念，辨證論治的特點對老年性癡呆病因、病機有獨特認識，歷代醫(yī)家從腎虛髓減、肝氣郁結(jié)、氣機失常、痰阻、血瘀等探討老年性癡呆的發(fā)病機制并提出了相應的治法，雖然取得了一定的治療效果但缺乏新的突破。近年來現(xiàn)代醫(yī)學和中醫(yī)在老年性癡呆的防治研究中達成的共識,都認為老年性癡呆是多因素導致的多環(huán)節(jié)功能失調(diào)從而使多臟器功能受損，故在臨床上表現(xiàn)為頑固、復雜、多發(fā)、內(nèi)損臟腑、多種因素相互依附等。這與“毒邪”致病的特點非常相似。故認為“毒”在老年性癡呆的發(fā)病中有著極其重要的作用。本文就老年性癡呆的病因、病機擬從“毒”的角度進行探討。

1 古今文獻對毒的認識

從毒認中《說文解字》云:“毒,厚也,害人之草”,毒本義指毒草、有害人、厚重之性?？梢姸緸橛泻χ锏目偡Q?！犊滴踝值洹芬艘馐柙?“惡也,一曰害也、痛也、苦也、恨也、藥名。”《辭源》解釋為“苦惡有害之物、傷害、痛、恨、猛烈、強烈”。中醫(yī)對“毒”的認識更加廣泛，主要涉及藥物或藥物的毒性、病因、病證、治法四個方面。①指藥物或藥物的毒性。如《素問·五常政大論》“能毒者以厚藥,不勝毒者以薄藥”,及“大毒治病,十去其六,常毒治病,十去其七,小毒治病,十去其八……”。②指病因。如《素問·生氣通天論》:“雖有大風苛毒,弗之能害?！薄端貑枴ご谭ㄕ摗?“余聞五疫之至,皆相染易,……不相染者,正氣存內(nèi),邪不可干,避其毒氣。”③指病證。如陰陽毒、臟毒、丹毒之屬。④指治法。如解毒、以毒攻毒、排毒。姜良鐸[5]認為凡是對機體有不利影響的因素,無論來源于外界或體內(nèi)統(tǒng)稱為毒。這與中醫(yī)學中的“邪盛謂之毒”的觀點相似,故亦稱為“毒邪”。劉更生[6]將毒邪歸為外毒、內(nèi)毒，又將外毒分為邪化之毒、毒氣、蟲獸毒、藥毒和食毒。李運倫[7]亦認為外毒指由外而來，侵襲機體并造成毒害的一類病邪。內(nèi)毒是指由內(nèi)而生之毒，系因臟腑功能和氣血運行失常，使機體內(nèi)的生理產(chǎn)物或病理產(chǎn)物不能及時排出，蘊積體內(nèi)而化生，如痰毒、瘀毒、熱毒等。王永炎[8]則認為，邪氣亢盛，敗壞形體即轉(zhuǎn)化為“毒”。毒系臟腑功能和氣血運行失常使體內(nèi)的生理或病理產(chǎn)物不能及時排出，蘊積體內(nèi)過多而生成?，F(xiàn)代毒物學認為凡進入機體后,能與機體器官、組織和細胞發(fā)生某些作用,破壞機體正常生理功能,引起機體暫時或永久的病理狀態(tài)的物質(zhì)稱為毒物[9]。

2 老年性癡呆因毒而生

老年性癡呆屬中醫(yī)學呆證、文癡、郁證等病證，如《左傳》中曰:“不慧，蓋世所謂白癡”。清·陳士鐸在《石室秘錄》和《辨證錄》中稱之為“呆病”。黃帝內(nèi)經(jīng)解釋該病病因病機《靈樞·海論》說:“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。認為本病是心腦功能衰退，腦髓不足所致?，F(xiàn)代醫(yī)家在繼承前人經(jīng)驗基礎上，認為本病是一種全身性疾病，病位在腦，與五臟功能失調(diào)密切相關，以本虛標實，虛實夾雜為其基本病機。謝穎禎[10]認為腎精氣虛，痰瘀互結(jié)，阻滯絡脈為癡呆發(fā)生的病理基礎：痰瘀蘊積，釀生濁毒，敗壞腦絡腦髓，為癡呆發(fā)生發(fā)展的主要機制。馬寰[11]認為腎毒、瘀血內(nèi)阻是癡呆發(fā)展的基礎：痰濁壅滯、化熱生風。認為癡呆病情波動的重要原因：濁邪蘊積，釀生濁毒為癡呆病情加重的關鍵。近來現(xiàn)代醫(yī)學對老年性癡呆的病因病機，認為老年性癡呆的發(fā)生與Aβ沉積導致的一系列神經(jīng)毒性反應有關[12]。正常情況下一定數(shù)量的Aβ對人體是有益的，但超過一定數(shù)量就會產(chǎn)生神經(jīng)毒性。這種神經(jīng)毒性級聯(lián)反應表現(xiàn)為Aβ可以通過氧應激作用，參與炎癥免疫作用，破壞離子的平衡等多種機制引發(fā)細胞凋亡、壞死。細胞死亡后產(chǎn)生多種細胞因子，如白細胞介素1、腫瘤壞死因子等可進一步激活小角質(zhì)細胞對神經(jīng)細胞產(chǎn)生更大的毒性，最終使大量神經(jīng)細胞凋亡和委縮引起認知功能下降，進而發(fā)生癡呆[13]。這與中醫(yī)學對內(nèi)毒的理解是一致的。由此可以推測，老年性癡呆的發(fā)生與外來之毒的侵襲和機體的遺傳易感性及機體清除內(nèi)外之毒的能力下降有關。人體臟器隨著年齡的增加功能下降是一個生理過程。故我們認為老年性癡呆是在人體臟器功能下降的基礎上加之外毒的侵襲，內(nèi)毒的生成增多，清除不足，使人體的穩(wěn)態(tài)失衡。許多物質(zhì)超出了其生理需要量而成為內(nèi)生之毒?，F(xiàn)代神經(jīng)病理生理學、分子生物學、神經(jīng)生理及神經(jīng)解剖學證實,在老年性癡呆的發(fā)生與發(fā)展過程中與腦的微循環(huán)及神經(jīng)細胞的內(nèi)環(huán)境變化有關,且與超氧自由基的攻擊、興奮性氨基酸的增加而產(chǎn)生的神經(jīng)毒性作用密切相關。這里的“神經(jīng)毒性”與我們所說的“內(nèi)生之毒”實屬一物,其作用后果都是造成了腦組織及功能的損害,產(chǎn)生了智能下降的疾患[14]。

3 老年癡呆內(nèi)生之毒的產(chǎn)生及致病機理

老年性癡呆內(nèi)生之毒是在年老體衰的基礎上加之長期七情內(nèi)傷，臟腑氣機功能失常，勞逸失調(diào)而產(chǎn)生的痰、瘀、熱等病理產(chǎn)物。這些病理產(chǎn)物不能及時排除，日久蘊積轉(zhuǎn)為毒邪。或與外感、六邪等外毒相合，內(nèi)外相引，侵犯臟腑;或使五臟虛衰，氣虛血瘀，耗傷精液，敗壞形態(tài)脈絡最終出現(xiàn)虛實錯雜、標本互見的老年性癡呆諸癥。故痰毒、瘀毒、熱毒既是老年性癡呆之因，又是老年性癡呆之果。而且還是病情加重及其慢性合并癥以及發(fā)生兼證、變證的重要因素。

3.1痰毒的產(chǎn)生及致病機理痰濁，源于臟腑功能失調(diào)，津液代謝失衡的病理產(chǎn)物。一旦形成則遷延難解,日久不去,籍氣而行，上逆巔頂，下注陰器，影響經(jīng)脈血液的周流灌注，臟腑氣機的升降出入。痰積體內(nèi)，則滋生百病。痰濁上行壅塞蒙竅，深匿于心使人神智不清，心神不明，發(fā)為呆病。陳士鐸辨證錄說“痰積于胸中，盤踞心外，使神不清而成呆病矣。”

3.2瘀毒的產(chǎn)生及致病機理中醫(yī)素有“久病必瘀”，虛久之瘀，老人多瘀之說。血瘀可由多種因素引起。老年性癡呆瘀毒主要與衰老和七情失常有關。①老年患者臟器虛衰,脾胃功能失常，氣血生化不足而致氣虛，氣虛則推動無力,血行不暢;血淤滯體內(nèi)成瘀毒。②老年郁怒傷肝，臟腑氣化功能失常，氣滯而為瘀。此外出現(xiàn)陰陽失調(diào),陽虛生寒,寒凝血滯;陰虛內(nèi)熱,灼煉陰血,血澀難行，等等均又可蘊成瘀毒。唐容川血證論瘀血中載：“瘀血攻心，心痛，頭暈，神氣昏迷凡心有瘀血亦令健忘?！别鲎栊哪X能引起心神不安，健忘癡呆。

3.3熱毒的產(chǎn)生及致病機理人至老年腎虛精虧，腎本寒，虛則熱。《素問·玄機原病式》“腎與膀就屬水，虛則不能制火”“蓋陰水既衰，則陽火自盛而熱”，所以腎虛則熱。再者老年人由于老年體虛、肝腎陰虧、脾陰不足，屬“陰”的物質(zhì)普遍虧少，陰虛則陽亢，陽盛則熱。再者①痰濁形成可阻滯氣機，濕邪久郁，不得宣化，在一定條件下可華為火熱。②瘀毒為有形之邪，易阻滯氣機，郁而化熱。熱性炎上，故火熱之邪上交易侵犯頭部，使神明受擾，影響到腦主記憶、思維等功能而發(fā)生老年性癡呆。

在老年性癡呆發(fā)病發(fā)展過程中,諸邪并非孤立為患,而是一個互相影響、相互搏結(jié)的病理過程。痰毒可致瘀毒。瘀毒也可化為痰毒。痰毒、瘀毒可轉(zhuǎn)化熱毒。熱、痰、瘀毒常相兼夾，滯留于正氣虧虛之處，若腦髓失養(yǎng)，熱、痰、瘀等毒邪有機可乘，可壅塞腦竅發(fā)為癡呆。

4 老年性癡呆發(fā)生發(fā)展的重要因素

腎虛是老年性癡呆發(fā)生的病理基礎，而痰濁停聚和脈絡瘀阻后化毒為害,產(chǎn)生的“內(nèi)生之毒”則為老年性癡呆發(fā)生發(fā)展的重要因素。腎虛與諸邪相合,互相影響,交互為患,形成虛與痰、瘀、熱毒邪惡性循環(huán)的有害網(wǎng)絡。虛為腎精虛衰，實為毒邪蒙蔽清竅,髓海失養(yǎng),靈機不運,究其根源仍當責之于腎。而痰、瘀、熱等毒邪作為臟腑功能衰退的病理產(chǎn)物,一旦形成,相互搏結(jié),反過來又可阻礙氣機,耗傷正氣,影響氣血的運行,使腎精虧耗,加重正氣耗傷。

5 小結(jié)

老年性癡呆病位在腦,病性總屬本虛標實。腎精虧虛為其本;毒侵腦府，蒙蔽清竅為其標。腎虛與痰、瘀、熱等毒邪互相影響為其發(fā)病的主要病理機制。而邪氣的存在則是老年性癡呆遷延不愈的重要因素。治療上,應首當以解毒驅(qū)其邪毒為主輔以補益虛損、填精補髓為原則。解毒的方法根據(jù)本病熱毒、痰毒、瘀毒,尤以熱毒為主蒙蔽清竅的病機特點以清熱解毒法為主,兼化痰解毒、活血化瘀解毒[15]。并將上述解毒法治法和滋補腎精法結(jié)合貫穿于治療老年性癡呆的始終,如此兼顧標本,方可“邪盡正還,神明復主”,達到提高患者生活質(zhì)量、改善臨床癥狀的目的。

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