吳卓桐，王 荔，張艷紅

(深圳市第二人民醫(yī)院燒傷科，廣東深圳518029)

燒傷合并中重度吸入性損傷是熱力和煙霧所致的常見(jiàn)呼吸道損傷。近年來(lái)，由于治療手段的改善，因休克和感染死亡的患者逐年減少，而臟器功能衰竭成為當(dāng)前燒傷的主要死亡原因。吸入性損傷所致呼吸功能衰竭占臟器功能衰竭發(fā)病與死亡的首位［1］。近年來(lái)隨著對(duì)吸入性損傷發(fā)病機(jī)制進(jìn)一步探討，治療措施也有明顯改善，如及時(shí)有效的補(bǔ)液復(fù)蘇，早期行氣管切開、機(jī)械輔助通氣保持呼吸道通暢以及早期大面積切痂的實(shí)施等均有效地提高了治愈率［2］。據(jù)此，筆者自2007年3月～2009年10月對(duì)收治的12例燒傷合并重度吸入性損傷患者采用早期氣管切開行保護(hù)性機(jī)械通氣措施，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組燒傷合并重度吸入性損傷患者12例，男4例，女8例;年齡14～65歲，平均年齡38歲;其中火焰燒傷4例，煤氣燒傷6例，汽油燒傷2例?？偀齻娣e45% ～96%，平均為74.3%，其中Ⅲ°燒傷面積27% ～68%，平均45.9%。12例均伴有重度吸入性損傷。

1.2 治療

1.2.1 一般治療 本組12例患者，入院后即給予創(chuàng)面換藥或手術(shù)治療，補(bǔ)液抗休克，防治肺部感染，使用糖皮質(zhì)激素，維護(hù)腦心腎功能的等綜合性治療。

1.2.2 保護(hù)性機(jī)械通氣治療 全部病例于入院后即行氣管切開，給予低潮氣量、低呼吸末正壓通氣和允許“高碳酸血癥”保護(hù)性機(jī)械通氣治療，做好呼吸道管理。

1.3 結(jié)果 本組12例，氣管切開時(shí)間為9～26 d，平均16 d，保護(hù)性機(jī)械通氣時(shí)間6～25 d，平均13 d。臨床治愈10例，死亡2例，1例因氣管內(nèi)大出血窒息死亡，1例因急性心肌梗死搶救無(wú)效死亡。

2 護(hù)理

2.1 保護(hù)性機(jī)械通氣的護(hù)理

2.1.1 把握氣管切開的時(shí)機(jī) 密切監(jiān)護(hù)呼吸道情況，注意觀察患者有無(wú)進(jìn)行性呼吸困難及吸氣性喘鳴，出現(xiàn)以下一項(xiàng)指征，經(jīng)加強(qiáng)氧療緩解不明顯時(shí)即可考慮及時(shí)行機(jī)械通氣:①患者呼吸困難癥狀明顯，呼吸頻率＞35次/min且持續(xù)＞30 min;②排除機(jī)械因素影響，心電監(jiān)護(hù)或血?dú)夥治鍪緞?dòng)脈血氧飽和度＜90%，持續(xù)＞30 min;③動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2＜9.33 kPa和(或)PaCO2＞6.00 kPa。

2.1.2 機(jī)械通氣模式及呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置 ①常用的有持續(xù)控制通氣(continuous mandatory ventilation，CMV)、輔助-控制通氣(assist control ventilation，A/C)、同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)、壓力支持通氣(preassure support ventilation，PSV)、持續(xù)正壓通氣(continuous positive airway preassure，CPAP)和雙重控制模式等。本組患者均存在自主呼吸，選用同步間歇指令通氣和輔以壓力支持通氣及呼吸末正壓通氣(positive endexpiratory preassure，PEEP)。②參數(shù)設(shè)定。采用小潮氣量通氣，潮氣量設(shè)定在6～8 ml/kg，選用低PEEP通氣模式，壓力范圍0.490～0.981 kPa。依據(jù)病人的自主呼吸頻率、血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)等及時(shí)調(diào)整輔助呼吸頻率，為避免人機(jī)對(duì)抗，初始的呼吸頻率不宜設(shè)置過(guò)低，以接近或略低于患者的自主呼吸頻率為原則。吸入氧濃度在糾正機(jī)體缺氧狀態(tài)后，由高到低調(diào)整氧濃度，通?？刂圃?0%以下，維持PaO2在10.7 kpa左右?；颊叩脱跹Y未能完全糾正時(shí)不要盲目提高 FiO2，應(yīng)采用其他方式幫助糾正，如 PEEP。PEEP本身不是一種機(jī)械通氣模式，而是一種機(jī)械通氣功能，需要和其他模式聯(lián)合應(yīng)用。PEEP能糾正進(jìn)行性、肺泡性肺不張，增加功能殘氣量，預(yù)防或改善肺泡萎縮，并可保持小氣道的通暢，穩(wěn)定肺泡通氣，提高PaO2。對(duì)于大面積燒傷合并ARDS患者，采取PEEP/CPAP能有效提高PaO2。

2.1.3 保持呼吸道通暢，防止氣道梗阻 ①有效吸痰。密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)患者咳嗽有痰，呼吸不暢，聽診有啰音，通氣機(jī)壓力升高或血氧分壓、血氧飽和度下降等即進(jìn)行吸引。吸引時(shí)動(dòng)作輕柔，吸引管選用外徑小于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，壓力以10.64～15.96 kPa為宜。每次操作，插管不應(yīng)超過(guò)2次，每次吸引時(shí)間不超過(guò)10 s［3］。吸痰管插入的長(zhǎng)度超過(guò)外套管長(zhǎng)度的1/3以至于更長(zhǎng)，便于吸凈氣道內(nèi)的分泌物或脫落的壞死黏膜［4］。

2.1.4 氣道濕化 氣管切開的解剖死腔減少，雖能增加有效肺泡通氣量，但卻使呼吸道的水分丟失增加，氣道濕化更重要。氣道濕化包括氣道內(nèi)滴液和霧化吸入。氣管內(nèi)持續(xù)滴入0.45%鹽水或無(wú)菌蒸餾水，24 h約滴入300 ml，持續(xù)濕化效果優(yōu)于間斷濕化的效果［5］。氣管內(nèi)霧化吸入:氣管切開后一般每6 h行超聲霧化吸入一次，如果痰液特別黏稠，可適當(dāng)增加霧化次數(shù)。研究表明，行超聲霧化吸入的同時(shí)吸氧3～5 L/min，霧化噴嘴與氣管切口距離6～8 cm，霧化時(shí)間為15～20 min效果最為理想。霧化液的配制不宜用生理鹽水，而應(yīng)用消毒蒸餾水或0.45%的鹽水。

2.2 病情的觀察與監(jiān)測(cè) 全面、持續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各臟器功能及生命體征，做好氣管切開后氣管周圍皮膚、氣管內(nèi)套管的消毒及松緊度檢查的護(hù)理，同時(shí)做好呼吸機(jī)的管理，防止因呼吸機(jī)管道污染或被分泌物阻塞出現(xiàn)窒息或肺部感染。

密切觀察氣管切開并發(fā)癥的發(fā)生，包括皮下氣腫、氣胸和大出血。氣管內(nèi)大出血也可因呼吸道經(jīng)強(qiáng)烈燒傷后，黏膜發(fā)生壞死，壞死組織脫落后形成潰瘍引起大出血。本組1例患者在氣管切開第3天出現(xiàn)氣管內(nèi)大出血窒息死亡。

2.3 預(yù)防感染 ①嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作及消毒隔離制度。每4h更換經(jīng)煮沸消毒的氣管內(nèi)套管一次，使用一次性吸痰管，物品專人專用，加強(qiáng)氣管切開局部創(chuàng)面的護(hù)理;②加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。合理營(yíng)養(yǎng)，留置胃管給予管飼或靜脈予以營(yíng)養(yǎng)液，鼻飼時(shí)防止反流，以防吸入性肺炎的發(fā)生。注意保暖，預(yù)防感冒，做好口腔護(hù)理;③保持呼吸道通暢，維持有效通氣量。糾正缺氧以及合理有效地補(bǔ)充血容量。定期做痰液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果，合理選用抗生素。

2.4 撤機(jī)指征及注意事項(xiàng) 當(dāng)PaO2＞70 mmHg，PaO2＜50 mmHg，各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)接近正常范圍時(shí)，可考慮脫機(jī)。脫機(jī)前應(yīng)向患者做耐心細(xì)致的思想工作，因?yàn)檩^長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)，患者已產(chǎn)生心理依賴，擔(dān)心脫機(jī)后上述癥狀會(huì)加重。撤機(jī)應(yīng)從持續(xù)使用改為間斷使用，然后逐漸脫機(jī)。同時(shí)在脫機(jī)時(shí)，護(hù)士應(yīng)守護(hù)在病人床旁，采取各種放松技術(shù)來(lái)緩解和解除患者的緊張情緒，以幫助患者增強(qiáng)脫機(jī)信心。脫機(jī)間隙應(yīng)給予鼻導(dǎo)管吸O2，以免血氧飽和度下降，并注意定時(shí)翻身叩背，避免墜積性肺炎及壓瘡的發(fā)生。對(duì)同時(shí)使用燒傷翻身床的患者，在上機(jī)期間應(yīng)暫停翻身，因俯臥位時(shí)會(huì)加重呼吸困難，可待撤機(jī)時(shí)再行翻身計(jì)劃。

3 體會(huì)

大面積燒傷愈合過(guò)程艱難而漫長(zhǎng)，對(duì)患者身心造成極大的傷害。保護(hù)性機(jī)械通氣治療是嚴(yán)重?zé)齻颊呔C合治療的重要措施，對(duì)救治成功起著不可缺少的作用，有文獻(xiàn)報(bào)道，燒傷合并重度吸入性損傷于傷后6h內(nèi)實(shí)施氣管切開保護(hù)性機(jī)械通氣治療，療效優(yōu)于6h后切開治療者［2］。

在護(hù)理機(jī)械通氣的燒傷病人時(shí)，護(hù)士必須牢記要根據(jù)病人代謝的需要，調(diào)節(jié)好通氣量，糾正低氧血癥并盡一切可能預(yù)防或減少正壓通氣的并發(fā)癥，降低身心應(yīng)激，本組患者早期實(shí)施保護(hù)性機(jī)械通氣治療，除1例急性心肌梗死經(jīng)搶救無(wú)效死亡、1例因氣管大出血窒息死亡外，其余病例全部治愈，取得了良好的治療效果。

［1］黎 鰲.燒傷治療學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997.

［2］張興陽(yáng).重度燒傷伴吸入性損傷的臨床治療總結(jié)［D］.第一軍醫(yī)大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文，2004.

［3］繆愛(ài)梅，林碎釵，徐建軍，等.保護(hù)性機(jī)械通氣在燒傷合并重度吸入性損傷救治中的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(9):808-809.

［4］Palmieri TL，Jackson W，Greenhalgh DG.Benefits of early tracheostomy in severely burned children［J］.Crit Care Med，2002，30:922-924.

［5］Saffle JR，Morris SE，Edelman L.Early tracheostomy does not improve outcome in burn patients［J］.J Burn Care Rehabil，2002，23:431-438.