李秋容

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是呼吸機(jī)應(yīng)用過(guò)程中最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，與其他相關(guān)性肺損傷(VALI)一樣，很多患者和家屬對(duì)VAP的危害有所了解，從而對(duì)接受呼吸機(jī)治療存有顧慮，甚至可能因此而拒絕呼吸機(jī)治療。雖然VAP是呼吸機(jī)治療過(guò)程中較為嚴(yán)重和常見(jiàn)的并發(fā)癥，但呼吸機(jī)治療具有挽救生命、降低死亡率的重要意義。因此我們通過(guò)護(hù)理干預(yù)的方法降低VAP發(fā)生率對(duì)提高患者的接受度具有一定價(jià)值。本文就我院近年來(lái)收治的200例進(jìn)行呼吸機(jī)治療患者的臨床資料進(jìn)行相關(guān)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2007年5月～2009年8月收治的200例進(jìn)行呼吸機(jī)治療的患者并隨機(jī)分為觀察組(護(hù)理干預(yù)組)和對(duì)照組(常規(guī)護(hù)理組)各100例。觀察組男68例，女32例。年齡21～74歲，平均53.8歲。原發(fā)疾病中心力衰竭45例，慢性阻塞性肺疾病32例，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒19例，其他3例。經(jīng)鼻氣管插管79例，經(jīng)口氣管插管21例;對(duì)照組男65例，女35例。年齡23～81歲，平均54.2歲。原發(fā)疾病中心力衰竭39例，慢性阻塞性肺疾病38例，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒18例，其他5例。經(jīng)鼻氣管插管75例，經(jīng)口氣管插管25例。兩組患者從年齡、性別、原發(fā)疾病、插管方式等各方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理干預(yù)

1.2.1 病室環(huán)境 對(duì)進(jìn)行呼吸機(jī)治療的患者嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的病室管理制度，限制探視。對(duì)病室進(jìn)行定時(shí)通風(fēng)處理，保持室內(nèi)空氣清新，同時(shí)保持良好的溫度和濕度，一般溫度保持在24～26℃，濕度保持在50% ～60%。對(duì)病室進(jìn)行紫外線照射，每日1次，按照國(guó)家消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)每月檢測(cè)1次。醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)入病室前要更換鞋帽和口罩等，注意醫(yī)護(hù)操作的規(guī)范性，在進(jìn)行操作前應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行洗手制度。

1.2.2 臥位護(hù)理 為了降低吸入性肺炎發(fā)生率應(yīng)根據(jù)患者具體病情盡可能采取半坐臥位，抬高床頭30°～45°，有利于食物靠動(dòng)力通過(guò)幽門(mén)進(jìn)入小腸，減少胃內(nèi)容物的潴留，有利于胃內(nèi)容物排空和食物消化，可以有效地減少或避免食物的反流和誤吸，明顯降低VAP的發(fā)生率。同時(shí)半坐臥位可以有效地減少回心血量，減輕肺部淤血癥狀，增加患者的肺活量，從而減輕心肺負(fù)擔(dān)［1］。

1.2.3 氣囊的護(hù)理 在患者建立人工氣道后應(yīng)將氣囊及時(shí)充氣，采用最小漏氣技術(shù)充氣，每次沖少量氣體，直到恰好呼吸時(shí)聽(tīng)診不能聞及氣囊周?chē)穆饴暈橹?。此時(shí)再?gòu)臍饽覂?nèi)緩慢抽出0.2～0.3 ml氣體，使機(jī)械通氣的每次吸氣高峰到來(lái)時(shí)均有微量氣體從氣囊周?chē)绯?，但不?huì)引起低壓報(bào)警。這種氣囊充氣的方法可以減少氣管壁及周?chē)M織的壓迫，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.2.4 氣道的護(hù)理 在呼吸機(jī)治療的過(guò)程中對(duì)患者的氣道進(jìn)行濕化十分必要。根據(jù)患者痰液黏稠度來(lái)調(diào)整濕化液的量，一般每日濕化液量不應(yīng)少于250 ml。對(duì)呼吸機(jī)管道做好日常清潔工作，在持續(xù)使用呼吸機(jī)后應(yīng)徹底清潔一次，保證呼吸機(jī)各部件管道等處的徹底消毒。對(duì)呼吸機(jī)濕化器做好日常除菌處理，在患者每次進(jìn)行氣道濕化處理后都應(yīng)該重新注入生理鹽水進(jìn)行沖洗。提高呼吸機(jī)濕化器的清潔度對(duì)降低VAP十分重要。保證患者氣道濕化度的適宜，避免濕化溫度過(guò)高或過(guò)低，應(yīng)在50℃左右，較高的溫度可防止幾乎所有病原菌在濕化器中的定植和生長(zhǎng)［2］。氣道濕化不足容易引起痰栓堵塞氣道，從而導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生;氣道過(guò)度濕化，則容易造成患者黏膜水腫、氣道狹窄，增加了呼吸道阻力，甚至誘發(fā)支氣管痙攣，另外潮濕的環(huán)境容易造成細(xì)菌、病毒等滋生，增加了VAP的可能性。

1.2.5 呼吸機(jī)管路的護(hù)理 呼吸機(jī)管路是病原體容易滋生寄居的地方，一般每周更換呼吸機(jī)管路1次，可以有效地降低VAP的發(fā)生率。注意合理更換呼吸機(jī)管路的時(shí)間間隔不應(yīng)少于7 d，減少管路更換頻率，可以降低VAP的發(fā)病率，當(dāng)發(fā)生肉眼可見(jiàn)的管路污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換［3］。應(yīng)注意管道中冷凝液的處理，冷凝液收集瓶應(yīng)放置于管路的最低位置，防止倒流誤吸。定期更換、消毒呼吸機(jī)的空氣過(guò)濾器、傳感器和氣體濾過(guò)管道等，可以切斷病原體滋生的途徑。同時(shí)應(yīng)注意對(duì)呼吸管路消毒處理，縮短患者機(jī)械通氣的時(shí)間，嚴(yán)格呼吸機(jī)各部件的清潔消毒。

1.2.6 口腔護(hù)理 人工氣道的建立是通過(guò)鼻口腔進(jìn)入的，而加強(qiáng)患者的口腔護(hù)理對(duì)預(yù)防VAP十分重要。一般對(duì)患者每日進(jìn)行2次口腔清潔，根據(jù)患者口腔pH值選擇使用口腔清潔液。pH值高的患者選用2% ～3%的硼酸溶液擦拭，pH低的患者采用2%的碳酸氫鈉溶液擦拭，pH值中性的患者可采用1%～3%的過(guò)氧化氫溶液或生理鹽水擦拭。囑患者每次進(jìn)食后應(yīng)用生理鹽水漱口，對(duì)口腔內(nèi)發(fā)生的潰瘍病灶應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，對(duì)兩組患者VAP的發(fā)生比較進(jìn)行兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，α=0.05。

2 結(jié)果

觀察組發(fā)生VAP6例，發(fā)生率為6.0%，對(duì)照組發(fā)生VAP 23 例，發(fā)生率為23.0%，兩組比較 χ2=11.66，P ＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

有關(guān)資料顯示［4］，在接受機(jī)械通氣的ICU成人患者中每1 000住院日發(fā)生VAP的平均比例為2.2～14.7，病死率為20% ～70%，并且VAP繼續(xù)威脅著8% ～29%接受機(jī)械通氣患者的健康。VAP的護(hù)理干預(yù)措施作為對(duì)降低VAP方面的治療措施比較容易實(shí)施，而且具有較高的經(jīng)濟(jì)性和有效性。在進(jìn)行VAP的干預(yù)護(hù)理之前應(yīng)對(duì)VAP發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行分析:(1)VAP病原菌的來(lái)源包括醫(yī)療裝置和環(huán)境，如空氣、水、飛沫、排泄物和ICU等。細(xì)菌的交叉?zhèn)鞑コＲ?jiàn)于患者與工作人員或其他患者之間。(2)患者的某些基礎(chǔ)疾病，如慢性肺部疾病、神經(jīng)外科疾病、呼吸窘迫綜合征等，誤吸高危因素如手術(shù)麻醉、重置氣管插管和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等，另外老年患者體質(zhì)較差、免疫力低下也是造成VAP的重要原因。(3)抗菌藥物的應(yīng)用是引起口咽部菌群失調(diào)及病原菌在口腔部位定植增加的重要原因，廣譜或超廣譜抗菌藥物的應(yīng)用使多重耐藥性菌株增殖，給VAP的治療帶來(lái)困難。免疫抑制治療或長(zhǎng)期類(lèi)固醇激素的應(yīng)用使患者機(jī)體免疫防御機(jī)能?chē)?yán)重受損。另外，胃內(nèi)容物反流引起吸入性肺炎也是造成VAP的重要原因［5］。

對(duì)機(jī)械通氣患者施行護(hù)理干預(yù)應(yīng)針對(duì)以上原因從病室環(huán)境、無(wú)菌操作、呼吸機(jī)管理、呼吸道管理、口腔管理等幾個(gè)方面入手進(jìn)行VAP的預(yù)防。通過(guò)對(duì)本研究?jī)山M患者的比較發(fā)現(xiàn)，提高患者病室的舒適度和無(wú)菌度、嚴(yán)格執(zhí)行各種消毒管理制度和無(wú)菌操作規(guī)則、對(duì)呼吸機(jī)各部件及通氣管道進(jìn)行定時(shí)清潔、注重患者的呼吸道和口腔管理、積極開(kāi)展醫(yī)院的病原體監(jiān)測(cè)，這些措施綜合應(yīng)用可以降低機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

［1］李彥平，韓新宏，付志梅.采取不同吸痰方式對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8(1):48 －49.

［2］唐 歡.預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理進(jìn)展［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16(4):43 －46.

［3］宋朝麗.集體化護(hù)理預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎研究進(jìn)展［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，17(13):44 －46.

［4］章 潔，馬 姍.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者口咽部護(hù)理的研究進(jìn)展［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，25(36):210 －213.

［5］胡瑞慧.ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理對(duì)策新進(jìn)展［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，15(19):74 －78.