馬桂清 薛潤(rùn)梅

肝硬化是臨床中常見的慢性消化系統(tǒng)疾病，其病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，肝臟的病損逐步進(jìn)展，導(dǎo)致肝小葉的結(jié)構(gòu)與肝臟血液循環(huán)途徑改建，引起肝細(xì)胞破壞，肝組織變形、變硬，最終發(fā)展為肝硬化。由于門靜脈高壓和肝功能障礙等病理生理機(jī)制，肝硬化后期將出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥。其常見并發(fā)癥主要包括食管胃底靜脈曲張破裂出血、感染、肝性腦病、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、原發(fā)性肝癌、肝腎綜合征、肝肺綜合征和門靜脈血栓的形成，多數(shù)并發(fā)癥若發(fā)現(xiàn)與治療不及時(shí)可危及患者生命［1］。因此，加強(qiáng)對(duì)有并發(fā)癥的肝硬化患者的健康護(hù)理，減少并發(fā)癥造成的不良影響是廣大護(hù)理人員義不容辭的責(zé)任。筆者現(xiàn)將我院2005年3月～2011年3月66例晚期肝硬化常見并發(fā)癥的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者66例，所有患者均為Child Pugh分級(jí)C級(jí)，其中男38例，女28例。年齡48～89歲，平均(57.9±17.5)歲。并發(fā)癥:食管胃底靜脈曲張破裂出血18例，感染20例，肝性腦病12例，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂癥16例。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 由于肝硬化患者病情的復(fù)雜性和嚴(yán)重性，患者通常需要多次住院治療，一方面給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);另一方面也給患者帶來很大的心理負(fù)擔(dān)和消極的情緒，由于并發(fā)癥的出現(xiàn)，患者很容易產(chǎn)生焦慮、恐懼、不信任等情緒。本項(xiàng)研究中主管護(hù)士主動(dòng)、耐心地與患者進(jìn)行深入交流，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并對(duì)疾病的保健知識(shí)進(jìn)行宣傳，教會(huì)他們正確認(rèn)識(shí)。指導(dǎo)患者注意調(diào)節(jié)情緒，在病情許可的情況下鼓勵(lì)其增加室外活動(dòng)［2］。同時(shí)對(duì)肝硬化患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)高熱量、高蛋白、高維生素和適量脂肪的飲食結(jié)構(gòu)，多以清淡易消化為主，禁食辛辣、生硬的食物，進(jìn)食要少量多餐，不宜過飽［3］。皮膚護(hù)理方面每周給予患者溫水清潔皮膚2～3次，注意保持腋窩、大腿內(nèi)側(cè)及會(huì)陰皮膚皺褶處清潔干燥。指導(dǎo)患者家屬給患者定時(shí)翻身，防止身體受壓部位壓瘡的發(fā)生。

2.2 上消化道出血的護(hù)理 上消化道出血為肝硬化最常見的并發(fā)癥［4］。對(duì)肝硬化出現(xiàn)上消化道出血的重要影響因素進(jìn)行總結(jié)，并采取針對(duì)性的干預(yù)措施，指導(dǎo)患者不要進(jìn)食硬性食物，避免食用胃腸道刺激較重的食物。嚴(yán)密觀察出血先兆，肝硬化患者出血前往往表現(xiàn)為胃部不適、惡心、嘔血、黑便等，繼而出現(xiàn)頭暈、心悸、出冷汗、四肢發(fā)冷、血壓下降、脈搏增快等失血臨床表現(xiàn)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)嚴(yán)加巡訪，警惕出血先兆，若出現(xiàn)出血癥狀則立即報(bào)告醫(yī)師，同時(shí)準(zhǔn)備好搶救工具和急救藥品。若患者出現(xiàn)上消化道大出血，則應(yīng)仔細(xì)觀察患者神智狀態(tài)、生命體征、尿量等，以便早期發(fā)現(xiàn)休克，并配合給予積極處理。出血期間需及時(shí)記錄液體出入量，嘔血或便血量、色、次數(shù)、黏稠度等，以便準(zhǔn)確判斷出血控制情況。急性出血期間應(yīng)告知患者禁食、禁飲，講解禁食的重要性，并指導(dǎo)患者家屬采取談話、放音樂等方式緩解患者的饑餓感。奧曲肽和垂體后葉素是臨床上常用且對(duì)肝硬化合并上消化道出血治療很有效的藥物。應(yīng)用奧曲肽時(shí)應(yīng)注意給藥的速度和濃度，使用垂體后葉素止血治療時(shí)，應(yīng)充分稀釋藥物，嚴(yán)密觀察穿刺部位有無外滲、疼痛，若發(fā)生靜脈炎，應(yīng)立即更換血管注射，并予以50%硫酸鎂濕敷。

2.3 肝性腦病的護(hù)理 早期發(fā)現(xiàn)與診斷是成功治療肝性腦病的關(guān)鍵所在。所以，在臨床護(hù)理工作中應(yīng)嚴(yán)密觀察高?；颊呱窠?jīng)及精神癥狀的變化情況，注意有無意識(shí)障礙、撲翼樣震顫，情緒反常，理解力及定向力障礙，有無異常欣快或冷漠等性格改變，有無睡眠節(jié)律紊亂等臨床表現(xiàn)。若出現(xiàn)上述癥狀，則可能為肝性腦病前驅(qū)癥狀，需引起高度警覺，并及時(shí)通知醫(yī)師協(xié)助處理。肝性腦病發(fā)生后常伴隨腸道內(nèi)環(huán)境改變，引起蛋白吸收功能降低、腸道菌群失調(diào)，若合并消化道出血，則引起大量產(chǎn)氨，導(dǎo)致肝性腦病加重。此外，腸道硫醇、內(nèi)毒素等有害物質(zhì)產(chǎn)生和吸收也較正常情況高。所以，保持腸道的清潔對(duì)維持正常腸道環(huán)境十分重要［5］。本項(xiàng)研究采用25%硫酸鎂混合生理鹽水為肝性腦病患者灌腸，每日2次，以清除腸道內(nèi)積血或其他有毒物質(zhì)，具有一定控制作用。肝性腦病患者由于反復(fù)多次抽放腹水、頻繁嘔吐、或不易控制的腹瀉以及需要使用利尿劑等情況，常常出現(xiàn)體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。在護(hù)理工作中，需嚴(yán)格記錄患者進(jìn)出液體量，并警惕低鈉血癥和低鉀血癥的發(fā)生。

2.4 肝硬化合并感染的護(hù)理 自發(fā)性腹膜炎、呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染和軟組織部位感染是肝硬化合并感染病例最主要的幾個(gè)方面。近年來，由于抗菌藥物的不恰當(dāng)使用及耐藥菌的產(chǎn)生，醫(yī)院感染率在肝硬化的感染中也占據(jù)相當(dāng)大的比重。病原學(xué)研究表明，肝硬化感染的革蘭陽性菌株主要為肺炎鏈球菌及金黃色葡萄球菌，革蘭陰性菌株則在腹腔內(nèi)感染、泌尿道感染及肺部感染占絕大多數(shù)。肝硬化患者易發(fā)生感染的原因主要與機(jī)體能量的持續(xù)性消耗、營(yíng)養(yǎng)吸收功能障礙、低蛋白血癥及免疫力低下關(guān)系密切。此外，由于患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，院內(nèi)交叉感染的發(fā)生幾率明顯增加，通常情況下，當(dāng)肝硬化患者合并嚴(yán)重感染時(shí)，患者病死率極高。預(yù)防及控制肝硬化合并感染，關(guān)鍵要做好以下幾點(diǎn):(1)做好食品及日常用品的消毒工作，要求臨床醫(yī)師及護(hù)理工作者認(rèn)真執(zhí)行無菌操作。(2)通過加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)患者對(duì)感染的抵御能力，指導(dǎo)患者補(bǔ)充足夠的熱量、蛋白質(zhì)和維生素，適當(dāng)時(shí)候可應(yīng)用增強(qiáng)免疫力的相關(guān)藥物，若存在嚴(yán)重的低蛋白血癥，可經(jīng)靜脈補(bǔ)充一定量的氨基酸、白蛋白和脂肪乳。(3)在使用抗菌藥物的過程中進(jìn)行嚴(yán)密護(hù)理。通常情況下，對(duì)肝硬化經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療多選擇廣譜的內(nèi)酰胺類抗菌藥物。但是，在長(zhǎng)期用藥后，加上患者抵抗力差，容易并發(fā)口腔真菌感染和陰道炎等情況。在護(hù)理工作中需加強(qiáng)口腔護(hù)理，本項(xiàng)研究中，主管護(hù)士每天均觀察患者口腔情況，并告知患者飯后用2%碳酸氫鈉漱口。另外，在使用抗菌藥物期間，囑患者堅(jiān)持用溫水對(duì)會(huì)陰部進(jìn)行徹底清洗，盡量保證會(huì)陰部的干燥及酸堿平衡，防止細(xì)菌性及真菌性陰道炎的發(fā)生。

總之，對(duì)于晚期肝硬化，現(xiàn)在尚缺乏行之有效的治療手段，護(hù)理工作對(duì)于防治并發(fā)癥的發(fā)生顯得尤其重要。護(hù)理工作作為臨床工作的前沿，在及時(shí)觀察到患者病情變化后，給予及時(shí)有效的處理，對(duì)患者的長(zhǎng)期預(yù)后有一定幫助。本組66例患者經(jīng)過我們嚴(yán)密而細(xì)致的護(hù)理措施結(jié)合積極治療，使患者病情得到控制，明顯改善了患者的生活質(zhì)量。

［1］陳灝珠主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.第11版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:1884－1889.

［2］邵玉芬.肝硬化大量腹水78例臨床護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2009，15(3):61 －62.

［3］趙邦娟，劉建峰.肝硬化合并消化道出血患者的早期護(hù)理［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2009，26(1):39.

［4］呂美明.肝硬化合并上消化道出血40例治療體會(huì)［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3(1):62 －63.

［5］趙秀勤.肝性腦病61例誘因分析與護(hù)理對(duì)策［J］.山西醫(yī)藥雜志，2009，38(3):279 －280.