艾剛鋒 萬 東 毛云高

循證護(hù)理(evidence－based nursing，EBN)是構(gòu)建在護(hù)理人員的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)以臨床實(shí)踐中的問題為出發(fā)點(diǎn)，將科研結(jié)果、臨床經(jīng)驗(yàn)和患者需求相結(jié)合，促進(jìn)直接經(jīng)驗(yàn)和間接經(jīng)驗(yàn)在實(shí)踐中的結(jié)合，并在實(shí)施過程中激發(fā)團(tuán)隊(duì)精神和協(xié)作氣氛，注意終末評價和質(zhì)量保證，能有效提高護(hù)理質(zhì)量，節(jié)約衛(wèi)生資源［1］。其核心強(qiáng)調(diào)的是證據(jù)，在科學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上制定護(hù)理方案，開展護(hù)理工作。術(shù)后膽道鏡是膽道鏡的主要方式，主要用于膽道術(shù)后殘留結(jié)石和膽管狹窄、膽管腫瘤、膽道蛔蟲等治療。根據(jù)循證護(hù)理的要求，結(jié)合臨床護(hù)理常見問題，我們將循證護(hù)理應(yīng)用于術(shù)后膽道鏡患者的臨床實(shí)踐中，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

我科2010年5～12月行術(shù)后膽道鏡患者78例，男42例，女36例。年齡32～76歲。膽管狹窄2例，膽管腫瘤3例，膽總管切開取石T型管引流術(shù)后73例，其中包括肝內(nèi)外膽管結(jié)石32例。

2 方法

按循證護(hù)理方法進(jìn)行觀察護(hù)理，護(hù)士隨時提出護(hù)理問題，進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，查找護(hù)理實(shí)證并對實(shí)證的真實(shí)性、可靠性進(jìn)行審慎和討論，將查找的實(shí)證與臨床經(jīng)驗(yàn)、理論知識相結(jié)合，制定護(hù)理措施并實(shí)施。

3 循證護(hù)理實(shí)踐問題

3.1 發(fā)熱

3.1.1 問題的提出 發(fā)熱是術(shù)后膽道鏡最常見的并發(fā)癥之一，因手術(shù)刺激或操作中污染，均可導(dǎo)致感染而引起發(fā)熱。一般在術(shù)后數(shù)小時開始發(fā)熱，體溫波動在37.5～39℃。

3.1.2 循證支持 分析引起發(fā)熱的相關(guān)因素，查閱文獻(xiàn)，根據(jù)報道，術(shù)后膽道鏡發(fā)熱發(fā)生率為10%［2］，由膽管感染或一過性菌血癥引起，多經(jīng)消炎利膽治療后消退。術(shù)前術(shù)后開放T型管引流，必要時加用抗菌藥物是預(yù)防和治療的主要手段，術(shù)中嚴(yán)格無菌技術(shù)操作也是預(yù)防發(fā)熱的重要環(huán)節(jié)之一［3］。

3.1.3 護(hù)理干預(yù) 術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，動作輕柔避免損傷膽管壁，沖洗液速度不宜過快，操作時間不宜過長，控制在30～60 min為宜。術(shù)后密切觀察體溫，開放引流管，如引流管不暢或堵塞應(yīng)及時給予0.5%甲硝唑250 ml沖洗直至通暢。術(shù)后膽道鏡治療常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物靜點(diǎn)1次。

3.1.4 效果 本組有7例患者出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)抗炎治療后1 d體溫降至正常。

3.2 竇道穿孔或膽汁性腹膜炎

3.2.1 問題的提出 術(shù)后膽道鏡的操作需經(jīng)過T型管所形成的竇道進(jìn)行操作，如竇道不夠完整、堅(jiān)實(shí)，膽道鏡操作中可能引起竇道穿孔，引起膽汁性腹膜炎。

3.2.2 循證支持 經(jīng)查閱文獻(xiàn)，結(jié)合臨床發(fā)現(xiàn)，術(shù)后膽道鏡應(yīng)在術(shù)后6周進(jìn)行，此時竇道形成完整，竇道壁較牢固，不易穿孔［4］。對體質(zhì)差、合并低蛋白血癥、貧血、肝硬化、糖尿病及高齡患者應(yīng)延長拔管時間至兩個月左右［5］。

3.2.3 護(hù)理干預(yù) 對膽道手術(shù)后留置T型管的患者，詳細(xì)講解術(shù)后留置T型管的時間，指導(dǎo)患者6～8周再回院進(jìn)行膽道鏡檢查、取石術(shù)。帶T型管期間加強(qiáng)營養(yǎng)，避免大量使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、阿司匹林等［5］。膽道鏡術(shù)中操作時動作輕柔，如果出現(xiàn)竇道穿孔或斷裂，立即停止操作，置腹腔引流管將內(nèi)漏膽汁引出，嚴(yán)密觀察患者有無腹痛、腹脹等癥狀。如癥狀不緩解，腹膜刺激癥狀加重，應(yīng)考慮再次行腹腔鏡下膽總管T型管引流術(shù)。本組患者未發(fā)生此并發(fā)癥。

3.3 膽管出血

3.3.1 問題的提出 膽管出血多發(fā)生于病史長、合并膽管炎、肝硬化、門脈高壓或巨大結(jié)石癥患者。

3.3.2 循證支持 根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及查閱相關(guān)報道，仔細(xì)分析術(shù)后膽道鏡中出現(xiàn)膽道出血患者的相關(guān)因素，多伴有門脈高壓或因膽石癥壓迫膽管黏膜形成潰瘍，或結(jié)石過大，在網(wǎng)籃套拉出體外時，對膽管、竇道創(chuàng)傷較大，易發(fā)生出血;也可因膽道鏡下處理膽管狹窄時，傷及血管引起出血;或有膽管息肉觸碰時極易出血［6］。

3.3.3 護(hù)理干預(yù) 術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化，引流液性質(zhì)及量，觀察引流口敷料有無滲液、滲血。如發(fā)現(xiàn)膽管出血，給予去甲腎上腺素2 mg加生理鹽水500 ml沖洗膽管。

3.3.4 效果 本組2例患者于術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管出血，給予沖洗膽管停止操作。觀察30 min后未再出血。術(shù)后2例患者從引流管引出少量血性液體，患者生命體征平穩(wěn)，引流口敷料干燥，未給予特殊處理，2 d后引流液正常。

3.4 惡心、嘔吐、腹瀉

3.4.1 問題的提出 在操作過程中，持續(xù)沖洗過多、過快生理鹽水，使膽管內(nèi)液體不能及時排入腸道，容易引起惡心、嘔吐、腹瀉。

3.4.2 循證支持 在術(shù)后膽道鏡中，惡心、嘔吐較常見，多因膽道鏡檢查肝內(nèi)膽管或擴(kuò)張膽總管開口時，用力過猛刺激、滴注生理鹽水過快、壓力過高所致。腹瀉較少見，多因操作過程中滴注生理鹽水較多所致，一般一次膽道鏡檢查，滴注生理鹽水不超過 3 000 ml［2］。

3.4.3 護(hù)理干預(yù) 術(shù)后膽道鏡檢查前要求患者禁食水，避免在操作過程中出現(xiàn)惡心、嘔吐而發(fā)生嗆咳。術(shù)中沖洗時，生理鹽水滴注速度不宜過快、液量不宜過多，生理鹽水應(yīng)給予加熱，使接近體溫(40℃左右)。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化、大便性質(zhì)與次數(shù)，指導(dǎo)患者臥床休息，給予舒適體位，注意保暖。術(shù)后如出現(xiàn)惡心、嘔吐、嚴(yán)重腹脹、腹瀉等癥狀，應(yīng)禁食水，遵醫(yī)囑給予對癥治療。

3.4.4 效果 本組8例患者出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐癥狀，經(jīng)禁食水、臥床休息后癥狀自行緩解。12例出現(xiàn)輕度腹瀉，未給予特殊處理，1～2 d后排便正常。

3.5 導(dǎo)管脫出

3.5.1 問題的提出 術(shù)后膽道鏡需要在T型管或U型管竇道、膽管造口的竇道進(jìn)行檢查和治療。如果一次膽道鏡不能結(jié)束治而需要再次膽道鏡治療時，在本次膽道鏡結(jié)束后，必須經(jīng)竇道再放置一條普通引流管進(jìn)入總膽道，如果引流管滑脫24 h后再置入非常困難，將失去術(shù)后膽道鏡治療的機(jī)會。

3.5.2 循證支持 術(shù)后膽道鏡重新放入的引流管由于沒有橫臂容易滑落，術(shù)后妥善固定至關(guān)重要，一旦脫出需盡快重新置管，脫落48 h以上，竇道外口自行閉合將失去置管機(jī)會［3］。

3.5.3 護(hù)理干預(yù) 膽道鏡術(shù)后應(yīng)妥善固定引流管，采用引流管與皮膚縫合固定法，并向患者及家屬交待注意事項(xiàng)，在翻身、活動時防止?fàn)坷⑴で?、撕扯，注意觀察引流管是否通暢，如有脫出，立即重新置管。

3.5.4 效果 本組3例患者引流管脫出，及時重新置管成功。

4 結(jié)果

本組78例術(shù)后膽道鏡患者無竇道穿孔、膽汁性腹膜炎的發(fā)生。3例引流管脫出，重新置管成功;8例輕度惡心、嘔吐，12例出現(xiàn)腹瀉癥狀，給予護(hù)理干預(yù)，對癥處置后癥狀緩解;術(shù)中2例、術(shù)后2例患者輕度膽管出血，給予對癥處置后引流液正常。7例出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)抗炎治療、護(hù)理干預(yù)后，體溫降至正常。本組患者通過一次或多次的術(shù)后膽道鏡檢查和治療，全部康復(fù)出院，取得滿意治療效果。

5 討論

術(shù)后膽道鏡患者的病情及檢查項(xiàng)目變化多，需要做好全面準(zhǔn)備。術(shù)后膽道鏡通過保留的竇道進(jìn)行操作，具有患者痛苦小、安全、操作從容、可以反復(fù)多次進(jìn)行、避免二次手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)［7］，從而提高患者的生活質(zhì)量。循證護(hù)理針對術(shù)后膽道鏡中的各種并發(fā)癥，以臨床經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，以最佳證據(jù)為指導(dǎo)，將護(hù)理研究和護(hù)理實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，避免了護(hù)理工作的盲從性、主觀性，使護(hù)理活動有證可循、有據(jù)可依。循證護(hù)理作為一個循環(huán)不斷的過程，在實(shí)施過程中，需要護(hù)理人員評價效果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并加以完善。循證護(hù)理要求護(hù)士具有EBN素質(zhì)，既能理解接受科研證據(jù)，又能運(yùn)用自身的EBN技能，整合患者復(fù)雜的資料與其可靠的證據(jù)，盡量減少不確切或錯誤的決策，為患者提供最佳護(hù)理方案［8］。循證護(hù)理在術(shù)后膽道鏡的應(yīng)用中還存在不足，如何更好地將循證護(hù)理與臨床護(hù)理有機(jī)結(jié)合，提高護(hù)理質(zhì)量，尚需要我們在臨床中不斷探索，不斷改進(jìn)和完善。

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