王良梅

腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma，RCC)是泌尿系統(tǒng)中第二常見的惡性腫瘤，占腎臟原發(fā)性惡性腫瘤的85% ～90%。隨著近年來現(xiàn)代診斷成像技術(shù)的廣泛應(yīng)用，極大地提高了小腎癌的檢出率。傳統(tǒng)的腎癌治療仍以外科根治手術(shù)為主，但其創(chuàng)傷大，對于晚期腎癌、雙腎或孤立腎性腎癌、年老體弱者并不適用，而且無癥狀性腎癌的治療越來越趨向于保留腎功能單位的治療方法［1］。經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下射頻消融是一種針對腫瘤局部的微創(chuàng)介入治療性手段［2］。我院2007年12月～2010年10月共行經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下射頻消融治療腎癌患者35例，經(jīng)圍手術(shù)期精心護(hù)理，取得滿意療效，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者35例，男19例，女16例。年齡22～78歲，中位年齡54.7歲。其中左側(cè)21例，右側(cè)12例，雙側(cè)2例。術(shù)中經(jīng)行穿刺病理診斷，其中32例透明細(xì)胞癌，3例乳頭狀腎細(xì)胞癌。腫瘤最大徑 1.8～5.2 cm。其中29例T1N0M0，6例T2N0M0。手術(shù)前后常規(guī)查血紅蛋白、紅細(xì)胞沉降率、血肌酐、ECT－腎小球濾過率(eGFR)、增強(qiáng)CT和超聲造影。

1.2 射頻消融方法 全麻或硬膜外麻醉，采取俯臥位，經(jīng)超聲實時引導(dǎo)插入射頻針，將電極穿入腫瘤組織。依次開啟冷循環(huán)泵及射頻發(fā)生器，冷循環(huán)泵持續(xù)地將冰水泵入電極的內(nèi)置管中，使針尖溫度保持在16～20℃。行射頻消融1個周期(12 min)，治療結(jié)束后組織溫度升至60℃以上，可保證殺死腫瘤細(xì)胞，射頻時間12～30 min［3，4］。單針電極的凝固灶可達(dá)3 cm，集束電極可產(chǎn)生約6 cm的球形凝固灶。必要時可以多點、多次消融。射頻結(jié)束前調(diào)節(jié)輸出功率，使針尖溫度保持在90～100℃，持續(xù)10 s，從而使針道碳化止血，亦可防止針道轉(zhuǎn)移。常規(guī)采用Tru－Core 18 G活檢穿刺針，在超聲引導(dǎo)下對腫瘤行2～3針穿刺活檢，送病理檢查。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、補(bǔ)液治療。

2 結(jié)果

對35例腎癌患者選擇性實施經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下射頻消融手術(shù)。手術(shù)時間30～50 min，無術(shù)中出血，無腎周出血、積液、鄰近器官損傷等并發(fā)癥。術(shù)后住院2～5 d。3例患者出現(xiàn)肉眼血尿，9例患者出現(xiàn)較明顯的腎區(qū)疼痛，對癥處理后均緩解。術(shù)后復(fù)查血紅蛋白、紅細(xì)胞沉降率、血肌酐、患側(cè)eGFR較術(shù)前無明顯變化。術(shù)后采用增強(qiáng)CT、超聲造影定期隨訪，隨訪時間8～32個月，尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 患者的心理狀態(tài)是保證術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵因素，大多數(shù)患者在沒有思想準(zhǔn)備的情況下得知自己確診為腎癌，最初心理上難以承受這種打擊，表現(xiàn)為悲觀、萎靡不振、失眠、煩躁不安等。護(hù)士和患者家屬應(yīng)理解患者的心理變化，對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，最大程度給予精神鼓勵，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。耐心解釋經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下射頻消融治療腎癌的原理、方法、效果及其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點［5］，使患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 做好患者評估，及時進(jìn)行相關(guān)檢查，詳細(xì)做好各項護(hù)理評估，尤其是血常規(guī)、凝血三項及穿刺部位皮膚情況，以明確有無手術(shù)禁忌證，觀察肝腎功能指標(biāo)以便術(shù)后對比，了解腫瘤大小、分期，找出現(xiàn)存和潛在的護(hù)理問題，綜合評估。指導(dǎo)患者臥床期間行為訓(xùn)練，如深呼吸、吹氣球練習(xí)，以提高心肺功能。掌握有效咳嗽方法以防止術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，加強(qiáng)雙下肢的活動以防止深靜脈血栓的形成等。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 一般護(hù)理 術(shù)畢回病房后絕對臥床休息6～12 h，12 h后半臥位，24 h后無異常可下床活動。密切觀察生命體征變化。觀察穿刺點皮膚有無出血、紅腫，穿刺部位敷料有無滲血、滲液，如有滲血、滲液及時更換，注意觀察滲液及尿液的性質(zhì)、量，注意有無腹脹、腹膜刺激征、腹痛、血尿及腎周血腫等，以了解周圍臟器有無損傷。

3.2.2 并發(fā)癥觀察與護(hù)理

3.2.2.1 并發(fā)癥觀察 經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下射頻消融治療腎癌安全性高，一般無嚴(yán)重并發(fā)癥。主要并發(fā)癥分為2類:(1)由置入射頻電極所造成的并發(fā)癥:①出血。表現(xiàn)為腎周血腫、血尿(鏡下或肉眼)。多為自限性，多不需要治療。腫瘤越大發(fā)生此并發(fā)癥的可能性越大，中央型腎腫瘤發(fā)生概率較外周型大，電極如置入腎集合系統(tǒng)，會導(dǎo)致術(shù)后血尿。腎周血腫的發(fā)生率為2% ～5%［6］。術(shù)前良好的定位、術(shù)中密切的動態(tài)監(jiān)視以及術(shù)后密切觀察生命體征的變化是預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥的主要方法。②鄰近器官組織的損傷。如結(jié)腸穿孔、胰腺損傷、肝臟損傷等，此類并發(fā)癥發(fā)生率很低。③術(shù)中射頻消融區(qū)域涉及到腎集合系統(tǒng)術(shù)后有發(fā)生尿瘺可能。④穿刺道腫瘤種植、穿刺道感覺異常和疼痛。(2)由射頻消融治療本身引起的并發(fā)癥:①輸尿管狹窄，多考慮為射頻熱損傷所致。Hwang等［7］報道了2例腎盂輸尿管連接處狹窄，均行介入治療。②皮膚及穿刺道的灼傷致暫時性疼痛或感覺異常。

3.2.2.2 并發(fā)癥護(hù)理 (1)出血。加強(qiáng)巡視，在第一時間發(fā)現(xiàn)病情變化做出及時有效的處理，穿刺點出血或血尿是常見出血的表現(xiàn)，及時向醫(yī)師報告并協(xié)助處理。(2)低血容量。積極給予擴(kuò)容，但一定要排除腎臟出血，密切觀察生命體征的變化，積極向醫(yī)師反映病情。(3)發(fā)熱。術(shù)后早期發(fā)熱與射頻消融治療產(chǎn)生的熱能有關(guān)，并且與腫瘤壞死細(xì)胞的吸收也有關(guān)，術(shù)后1～2 h可出現(xiàn)，多持續(xù)2～5 d，一般體溫很少超過38.5℃。護(hù)士應(yīng)密切觀察患者體溫變化，每4 h測量1次，及時更換濕衣褲和被服，鼓勵患者多飲水或予物理降溫，必要時給予補(bǔ)液。(4)腎周疼痛。與治療后腫瘤細(xì)胞壞死、腫瘤位置及治療范圍有關(guān)，一般2～3 d可消失，予鎮(zhèn)痛治療，并給予解釋工作，消除患者的緊張情緒。

3.2.3 出院指導(dǎo) 告知患者注意休息，近期避免劇烈運(yùn)動及負(fù)重，戒煙酒，忌辛辣食物。保持情緒穩(wěn)定和樂觀心理，合理安排飲食起居，有利于免疫功能的提高。定期復(fù)查血常規(guī)、腎功能及血紅蛋白、紅細(xì)胞沉降率、血肌酐、患側(cè)ECT－GFR的變化。定期復(fù)查增強(qiáng)CT或超聲造影，了解病灶毀損情況，必要時再次加強(qiáng)治療。

4 小結(jié)

經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下射頻治療腎癌是一種微創(chuàng)手術(shù)，損傷小、并發(fā)癥少。為使患者順利完成治療，護(hù)士應(yīng)做好有效的心理護(hù)理。精心的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，合理的健康教育，及時有效的出院前指導(dǎo)，可提高治療效果，提高患者的生存質(zhì)量，延長患者的生命。

［1］李永生，朱紹興，陳仕平，等.保留腎單位手術(shù)與根治性腎切除術(shù)治療小腎癌療效的對照研究［J］.中華腫瘤防治雜志，2009，16(13):1033－1035.

［2］郭 穎，喬正榮.射頻消融治療惡性腫瘤現(xiàn)狀［J］.中華腫瘤防治雜志，2006，13(9):703 －706.

［3］郭宏騫，李笑弓，燕 翔，等.腹腔鏡輔助下冷循環(huán)射頻消融治療腎細(xì)胞癌［J］.中華泌尿外科雜志，2008，29(9):592 －594.

［4］劉光香，郭宏騫，李笑弓，等.射頻消融治療功能性孤立腎腎細(xì)胞癌的臨床分析［J］.中華泌尿外科雜志，2010，31(11):748－751.

［5］劉光香，紀(jì)長威，李笑弓，等.射頻消融治療腎臟腫瘤的研究進(jìn)展［J］.臨床泌尿外科雜志，2007，22(10):794 －796.

［6］Johnson DB，Solomon SB，Su LM，et al.Defining the complications of cryoablation and radio frequency ablation of small renal tumors:a multi－ institutional review［J］.J Urol，2004，172(3):874 －877.

［7］Hwang JJ，Walther MM，Pautler SE，et al.Radiofrequency ablation of small renal tumors:intermediate results［J］.J Urol，2004，171(5):1814－1818.