130例腦出血患者的臨床觀察與護理

王海英

王海英:女，本科，主管護師，護士長

隨著人民生活水平的不斷提高，腦出血的發(fā)病率日漸增加，其是引起死亡的重要因素之一［1］。腦出血是我國常見的腦血管病，是腦血管病變所致的出血性疾病，具有起病急、變化快、致殘率高、致死率高等特點。我院于2007年1月 ～2011年1月共收治腦出血患者130例，經(jīng)治療護理后，療效滿意，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者130例，男78例，女52例。年齡42～79歲，平均(63±17)歲?；颊咭酝蝗话l(fā)病為特點，均有惡心、嘔吐、頭痛、意識障礙等體征，經(jīng)頭顱CT掃描可見高密度出血灶。出血部位:基底節(jié)出血58例，腦橋出血28例，腦干出血18例，小腦出血8例，混合性出血8例，腦室出血10例。入院時嗜睡58例，淺昏迷46例，中度昏迷18例，重度昏迷8例。均給予補液、控制血壓、控制體溫、降顱壓、抗感染、抑制胃酸、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。

1.2 臨床觀察

1.2.1 生命體征 生命體征的變化與顱內(nèi)出血的部位、出血量以及顱內(nèi)壓增高速度和程度有關，是判斷病情變化的重要依據(jù)。因此，入院時24 h動態(tài)監(jiān)測生命體征變化并記錄，特別注意與腦功能變化有關的生命體征的變化，如患者出現(xiàn)呼吸先快后淺而慢、脈搏緩慢、血壓持續(xù)升高、脈壓增大，是顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn);患者出現(xiàn)發(fā)熱，與下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損或感染有關，患者出現(xiàn)脈搏細弱，呼吸淺而慢，診斷為腦干受壓;患者出現(xiàn)脈搏時快時慢，判斷為腦干代償功能差;患者出現(xiàn)雙吸氣或嘆息樣呼吸，確診為延腦受壓。通過觀察上述生命體征的演變過程，及時向醫(yī)師反饋信息，為醫(yī)師診治提供了可靠參考。

1.2.2 瞳孔 瞳孔變化是腦出血患者病情觀察的重要手段［2］，應反復多次連續(xù)進行觀察對比，包括瞳孔大小、形狀、是否對稱及對光反射等情況。如病灶側(cè)瞳孔先縮小后擴大是腦疝的早期表現(xiàn);雙瞳孔縮小、對光反射遲鈍是腦橋或腦室出血的表現(xiàn);雙瞳孔時大時小不定、形態(tài)多變提示腦干損傷征象;一側(cè)瞳孔擴大可能是中腦受壓;雙瞳孔散大、對光反射消失提示腦干缺氧和晚期腦疝可能。本組中有64例患者瞳孔發(fā)生了改變，經(jīng)過護士密切觀察，及時通知醫(yī)師并積極搶救，病情得到好轉(zhuǎn)。

1.2.3 意識 意識障礙是腦功能受損的一種突出表現(xiàn)，意識障礙程度的評定，對指導搶救、判斷預后有重要的意義。通過簡單的語言對話、角膜反射、針刺或壓迫眶上神經(jīng)、觀察角膜反射等來判斷有無意識障礙、意識障礙的程度以及意識障礙的演變過程。顱內(nèi)高壓誘發(fā)出血引起腦組織缺氧，初期僅僅表現(xiàn)為煩躁不安或嗜睡，隨著缺氧加重，意識障礙加重最終昏迷。如患者意識障礙改善，提示出血已經(jīng)停止，病情穩(wěn)定;如患者意識障礙進行性加重，生命體征改變明顯，出現(xiàn)去大腦強直，則提示患者有再出血或腦疝的可能。因此，對意識狀態(tài)的動態(tài)觀察和準確判斷，可為病情變化提供可靠依據(jù)，以最大限度地降低病死率。

1.2.4 顱內(nèi)壓 顱內(nèi)壓升高是致使腦出血患者死亡的重要原因。臨床表現(xiàn)多為腦水腫加重、劇烈頭痛、嗜睡、煩燥、嘔吐、視力障礙、意識障礙等，如不及時搶救，可引起腦疝而危及生命。本組有38例患者出現(xiàn)上述顱內(nèi)高壓癥狀，經(jīng)及時給予降顱壓藥物后，腦水腫、頭痛等狀況改善，2例因晚期腦疝死亡。

1.2.5 嘔血、便血 消化道出血是腦出血患者常見的并發(fā)癥［3］。消化道出血多因腦出血引起的應激性潰瘍所致，臨床上多見于重度腦出血患者，主要為嘔血和便血。嘔吐物呈咖啡樣，嚴重者可由口鼻涌出，同時伴有柏油樣大便，嚴重者可出現(xiàn)休克。發(fā)病初期即注意觀察患者的嘔吐物及胃液顏色、大便性狀，定期監(jiān)測便潛血、嘔血和便血次數(shù)，密切觀察生命體征的變化，皮膚顏色與肢端溫度的變化，觀察出入量、血紅蛋白、尿素氮。本組23例患者伴隨消化道出血，護理人員及時發(fā)現(xiàn)了病情，及時給予處理，避免了病情加重。2例因肝功能不全出血難以控制最終死亡。

1.3 臨床護理

1.3.1 一般護理 入院后患者須絕對臥床休息，頭部抬高15°～30°，身體自然傾斜，以利于靜脈回流，避免頸部扭曲，避免搬動以防再出血;專人護理，給予氧氣吸入4～6 L/min，改善腦部缺氧;以防吸入性肺炎;適當控制血壓，保證有效灌注壓，防止血壓高而導致再出血。嚴密觀察體溫、呼吸、血壓、脈搏、神志、瞳孔的變化，并做好記錄備案，若發(fā)現(xiàn)異常，報告醫(yī)師并采取相應治療措施。

1.3.2 呼吸道護理 腦出血直接作用于丘腦下部腦干功能造成植物神經(jīng)功能紊亂，患者意識障礙較深，加之氣管插管、切開，咳嗽、吞咽反射減弱屏障受損，局部抵抗力低等因素，致使痰液積聚肺內(nèi)造成肺部感染。本組有14例患者發(fā)生肺部感染，其中有2例死于肺部感染，因此做好患者呼吸道護理相當重要。我們給予開窗通風2次/d，每次時間15～20 min，保持病室空氣新鮮，并調(diào)節(jié)室溫為20～22℃，濕度在50% ～60%;2 h翻身扣背1次，由下向上，由外向內(nèi)，在扣背的同時鼓勵清醒的患者咳嗽;保證患者充足的攝入量，一般2 000 ml/d，以降低分泌物的粘稠度;定時吸痰，吸痰管一般經(jīng)鼻腔插入15～20 cm，經(jīng)口腔插入10～15 cm，每次吸痰不超過15～20 s，每根吸痰管僅限用1次，嚴格無菌操作，防止交叉感染?？谇皇遣≡⑸锴秩肴梭w的重要途徑之一，重癥昏迷患者，以生理鹽水每天做口腔護理2次，如痰液粘稠不易咳出，用糜蛋白酶霧化吸入2次/d，稀釋痰液。當患者發(fā)生呼吸衰竭，應立即進行氣管插管或人工呼吸，氣管插管固定防滑脫，做好氣管插管護理。

1.3.3 飲食護理 清醒者給予富含營養(yǎng)、易消化的飲食，出現(xiàn)高熱者應補充水分。發(fā)病1～2 d應禁食，按醫(yī)囑靜脈補液，過早進食易使食物反流，排除消化道出血后應于2 d后給予鼻飼飲食，鼻飼溫度37℃，防止燙傷胃黏膜。鼻飼前要檢查胃管是否通暢，確定在胃內(nèi)方可注入，速度不宜過快，一次鼻飼量約200 ml，4～5次/d。在鼻飼前后和注藥前后沖洗管道，固定好鼻飼管，躁動患者的手應適當加以約束。

1.3.4 皮膚護理 由于腦出血患者多有昏迷、癱瘓或感覺障礙，長期臥床，大小便失禁較多，容易發(fā)生壓瘡。首先評估患者的皮膚狀況、肢體活動及全身營養(yǎng)情況，應每2 h為患者翻身1次，保持床鋪平整、干凈，翻身時避免拖、拉、搖動［4］，骨突部位墊防壓瘡氣墊，記錄翻身時間及受壓部位的血運情況，做好交接班。保持肛周、外陰皮膚干燥，留置尿管的患者給予尿道口護理，1次/d。本組126例患者采用以上措施未發(fā)生壓瘡及皮膚破損情況，4例入院時已有壓瘡，經(jīng)我們精心護理均痊愈。

1.3.5 消化道出血的護理 遵醫(yī)囑給予抑制胃酸藥，如奧美拉唑，以減少胃酸分泌防止隱性出血發(fā)展成為消化道大出血。出血嚴重時遵醫(yī)囑胃內(nèi)注入凝血酶0.2～2萬U，用生理鹽水溶解，溫度37℃，每2～6 h用1次，必要時遵醫(yī)囑用去甲腎上腺素1 mg加冰鹽水1 000 ml洗胃，并全身使用止血藥，必要時補充新鮮血液。消化道出血停止后可給予溫涼、無刺激性的食物，以中和胃酸，減少胃酸對胃黏膜的刺激。

1.3.6 藥物治療的護理 腦出血患者多數(shù)有腦水腫或腦疝，應用脫水劑可減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓。用藥時專人看護，防止走空，觀察患者頭痛是否改善、尿量是否增加，同時觀察尿色，如果出現(xiàn)血尿、無尿則立刻通知醫(yī)師，謹防甘露醇阻塞腎小管引起腎損害。應用降壓藥時注意監(jiān)測血壓，血壓維持在160/100 mmHg以下，不可過低。

1.3.7 安全護理 本組患者均有意識障礙、肢體癱瘓，我們均給予床檔，改變體位時動作緩慢，避免突發(fā)的動作，坐起、下床時必須有人看護，禁止給患者用暖水袋，避免墜床和燙傷。輸液時盡量不使用患側(cè)手，以免因循環(huán)障礙而造成患側(cè)手腫脹，保持周圍環(huán)境中無障礙物。

1.3.8 康復恢復期護理 急性期保持良肢位和維持關節(jié)活動范圍，注意將踝關節(jié)置于90°。避免被子卷壓足背造成足下垂?；颊咭庾R恢復后，即指導患者進行功能訓練。對癱瘓肢體按摩及被動屈伸100～200次，促進血液循環(huán)，防止肢體攣縮或畸形。早期加強吞咽功能訓練，包括發(fā)音運動訓練，舌肌咀嚼肌運動功能訓練，頰肌、咽部內(nèi)收肌運動等。對失語患者，按照從單字、單詞發(fā)音、短句、短語的訓練順序，循序漸進鍛煉語言功能。協(xié)助患者做癱瘓功能訓練，應逐漸增加活動量，防止過度疲勞，訓練過程中遵循個體化、漸進性、全面性三大原則。

1.3.9 心理護理 腦出血患者病情重、病程長、致殘率高、功能恢復緩慢，易遺留后遺癥，常有急躁、恐懼、焦慮、孤獨的感覺，這種緊張心理會妨礙病情康復。護理人員首先要掌握患者的思想情緒，根據(jù)不同情況進行護理。保持病室安靜，控制探視，絕對臥床休息。以親切和藹的語言給予心理疏導，鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病，達到早日康復的目的［5］。做好解釋宣教工作，科學地回答患者提出的問題，及時掌握患者的心理需要，使患者盡快熟悉、適應環(huán)境，以院當家，使其有一種親切的感覺，從而使各種護理工作順利進行。

1.4 療效評定標準 療效評定標準參照我國1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的評分標準，缺損分平均減少90% ～100%為基本痊愈;減少46% ～89%為顯效;減少16%～45%為好轉(zhuǎn);減少4%或增加15%為無效。

2 結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計，本組患者治療后痊愈54例，顯效44例，好轉(zhuǎn)26例，死亡6例，總有效率95.4%。

3 小結(jié)

腦出血疾病嚴重危害人類健康，病死率在我國占第一位。目前臨床治療主要以脫水降顱壓、營養(yǎng)腦細胞、抗菌藥物防治感染及糾正水電平衡紊亂、外科手術等綜合治療為主。本研究通過合理的藥物治療，嚴密觀察患者的臨床體征變化，防止患者出現(xiàn)突然惡化現(xiàn)象;針對患者的不同情況給予科學有效的護理措施，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生存質(zhì)量。

［1］宋蘭燕，李嵐芳.腦出血患者的護理體會［J］.基層醫(yī)學論壇，2011，15(3):55 －58.

［2］楊慧玲.高血壓腦出血病人的觀察與護理［J］.全科護理，2010，8(1C):241－242.

［3］陳文霞.腦出血的臨床護理體會［J］.基層醫(yī)學論壇，2010，14(3):43－44.

［4］韋春燕，吳桂瓊.高血壓性腦出血急性期的護理［J］.當代護士，2010，1:16 －17.

［5］周亞蘭，孫志書，鄭建麗.腦出血合并上消化道出血患者的護理［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，6(3):197 －198.