茹 玉 張慧蘭 陳繼明 梅妮娜

茹玉:女，本科，主管護(hù)師

卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率逐漸升高，且日趨年輕化。卵巢癌病死率高，臨床上多以手術(shù)治療為主［1］，并輔以術(shù)后化療［2］。由于卵巢癌不易早期診斷，臨床上卵巢癌一經(jīng)確診，70%患者已屬晚期［3］，并常出現(xiàn)腹腔內(nèi)播散、種植，因此腹腔內(nèi)灌注給藥是最直接、最理想的化療方式。我科從2007年1月～2009年12月對63例卵巢癌患者進(jìn)行了腹腔靜脈聯(lián)合化療，取得了較好的治療效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者63例，年齡33～69歲，平均49.3歲。共行腹腔化療162次，其中47例按時(shí)完成全部療程，16例患者完成1～2個(gè)療程化療，沒有完成全部療程主要是由于導(dǎo)管堵塞、經(jīng)濟(jì)問題等原因。

1.2 方法 手術(shù)中取無菌硅膠管一根，將硅膠管一端放置于盆底部，另一端從腹腔引出，用絲線縫合固定于一側(cè)腹壁備用。待切口愈合拆線后，全身狀態(tài)良好并有足夠的肝腎儲(chǔ)備的情況下，開始腹腔局部化療，并聯(lián)合靜脈滴注紫杉醇。每次化療前后注意檢查血常規(guī)及肝腎功能，復(fù)查B超、癌抗原125(CA125)、糖鏈抗原19－9(CA19－9)、癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)等腫瘤標(biāo)志物，了解患者病情變化及化療療效。我科常用的腹腔化療方案為:順鉑90 mg+生理鹽水1 500～2 000 ml注入腹腔后，水化3 d，共4 d為一個(gè)療程，每月一個(gè)療程，共需3個(gè)療程。腹腔灌注化療結(jié)束后改為順鉑靜脈化療直至化療療程結(jié)束。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果 根據(jù)患者的病情及相關(guān)檢查結(jié)果，將化療療效分為三個(gè)等級(jí)。優(yōu):患者在腹腔化療期間逐步恢復(fù)正常生活與工作，且無原發(fā)病的癥狀及轉(zhuǎn)移病灶出現(xiàn)，腹水消失，血常規(guī)、肝腎功能和腫瘤標(biāo)志物檢查正常;良:患者不能完全恢復(fù)正常生活，但相關(guān)檢查結(jié)果正常;無效:患者有局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶出現(xiàn)或腹水不能消退或輔助檢查結(jié)果不正常者［4］。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，本組患者療效優(yōu)43例，占68.3%;良16 例，占 25.4%;無效4 例，占6.3%，總有效率為93.7%。

2 護(hù)理措施

2.1 化療前護(hù)理 (1)心理護(hù)理?；熐搬t(yī)護(hù)人員應(yīng)充分了解患者的生理和心理狀態(tài)，詳細(xì)向患者說明化療的目的和重要意義，化療用藥期間可能出現(xiàn)的不適以及注意事項(xiàng)，以充分調(diào)動(dòng)患者的積極性和主觀能動(dòng)性。另外，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者簡要說明腹腔灌注化療的操作步驟、配合要點(diǎn)以及可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)，使患者有充分的心理準(zhǔn)備，還要對患者進(jìn)行安慰和鼓勵(lì)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者能正確對待疾病，很好的配合治療。(2)相關(guān)檢查與準(zhǔn)備工作。化療前做好相關(guān)準(zhǔn)備工作，按時(shí)應(yīng)用化療前藥物，減輕患者胃腸道反應(yīng)，避免發(fā)生過敏反應(yīng)。協(xié)助醫(yī)師備好所需藥物及材料，嚴(yán)格按照醫(yī)囑完成藥物的配置?；熐白⒁馔晟聘黜?xiàng)檢查，如血、尿、便常規(guī)及肝腎功能，常規(guī)進(jìn)行婦科彩超、胸片、心電圖等檢查，并及時(shí)處理異常情況，按時(shí)按量完成腹腔灌注化療。

2.2 化療中護(hù)理 認(rèn)真了解化療藥物的特性，認(rèn)真三查七對后配置藥物，注意現(xiàn)配現(xiàn)用，充分溶解，腹腔注藥前將所用藥物稀釋后加熱至略高于體溫，以減輕給藥時(shí)腹部的不適感，增強(qiáng)抗癌藥物對癌細(xì)胞的敏感性，并可破壞細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，使其通透性增加，促使抗癌藥物的滲透和吸收。進(jìn)行腹腔灌注時(shí)，先往腹腔輸入500 ml生理鹽水以確定管道是否通暢，然后給予生理鹽水500 ml加順鉑90 mg的液體輸入，再給予生理鹽水500～1 000 m1注入腹腔，注射完畢后封管，用無菌紗布覆蓋穿刺部位，整個(gè)過程嚴(yán)格無菌操作。

2.3 化療后護(hù)理 (1)協(xié)助患者不斷變換體位，左側(cè)、右側(cè)、仰臥、坐位交替進(jìn)行，每體位保持10～15 min，使藥液廣泛均勻與腹腔各臟器及腹膜表面接觸。化療結(jié)束后，每30 min巡視一次，密切觀察化療藥物所致的毒副作用。(2)為了減少順鉑對腎臟的損害，鼓勵(lì)患者多飲水，每日不少于2 000 ml，并說明飲水利尿的好處，有些患者不習(xí)慣飲用白開水，可選用淡茶水、淡鹽水、淡糖水代替。(3)胃腸道反應(yīng)的護(hù)理?；颊邞?yīng)用順鉑后最常見的不適是食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，為減輕其反應(yīng)，我們采用化療前30 min將昂丹司瓊8 mg溶于生理鹽水250 ml中靜脈滴入，收到了較好的效果。同時(shí)，護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡可口的食物，如豆制品、牛奶、新鮮蔬菜、水果等，注意保持大便通暢。避免進(jìn)食生、冷、硬的食物，減少對胃腸道的刺激和口腔黏膜的破潰。(4)做好消毒隔離，預(yù)防感染的發(fā)生。每周復(fù)查血常規(guī)2次，根據(jù)血象情況及時(shí)處理，如白細(xì)胞低于4.0×109/L應(yīng)注射升白藥物促使白細(xì)胞回升。定時(shí)進(jìn)行室內(nèi)空氣消毒，保持空氣通暢，減少探視，預(yù)防感染?；熀蠖ㄆ趶?fù)查患者肝腎功能，保證患者有適當(dāng)?shù)母文I儲(chǔ)備，對于轉(zhuǎn)氨酶高者，應(yīng)及時(shí)給予保肝治療，避免造成不可逆性肝損害。為了預(yù)防肝功能損傷，也可考慮在化療進(jìn)行的過程中給予護(hù)肝藥物。(5)指導(dǎo)患者保護(hù)好腹腔射管，保持灌注射管的清潔干燥，避免扭曲、受壓，為下一次腹腔灌注化療作好準(zhǔn)備。

2.4 其他腹腔化療并發(fā)癥的護(hù)理

2.4.1 骨髓抑制 骨髓抑制是腹腔化療最嚴(yán)重和較常見的副反應(yīng)，主要表現(xiàn)為白細(xì)胞和血小板減少［5］。護(hù)理中要嚴(yán)格執(zhí)行清潔、衛(wèi)生、消毒、隔離制度，并嚴(yán)密監(jiān)測體溫的變化，及早發(fā)現(xiàn)感染跡象。當(dāng)白細(xì)胞低于3.0×109/L時(shí)應(yīng)予以保護(hù)性隔離，嚴(yán)格限制患者外出活動(dòng)和減少探視陪伴，酌情使用粒細(xì)胞刺激藥物，并給予抗菌藥物預(yù)防感染。當(dāng)白細(xì)胞低于3.0×109/L、血小板低于70×109/L時(shí)應(yīng)暫?；?，同時(shí)注意觀察患者皮膚黏膜有無出血傾向，一旦出血予以積極處理。

2.4.2 脫發(fā) 脫發(fā)是化療患者比較常見的現(xiàn)象。因頭皮血液供應(yīng)豐富，化療藥物易損傷毛囊引起脫發(fā)。脫發(fā)現(xiàn)象不僅給患者帶來形象上的負(fù)面影響，更重要的是脫發(fā)患者或多或少都存在一些心理負(fù)擔(dān)。建議在使用化療藥物時(shí)，用壓脈帶沿患者發(fā)際環(huán)行加壓捆扎，每15 min放松5 min，減少頭皮血液供應(yīng)，可減少頭皮對化療藥物的吸收，對減少脫發(fā)效果良好。此外，護(hù)理人員要重視對患者的心理護(hù)理，盡量減少不良刺激，及時(shí)清掃落發(fā)以保持床鋪清潔，建議患者剪短發(fā)，必要時(shí)可配戴假發(fā)和帽子，鼓勵(lì)患者保持積極樂觀的態(tài)度，告知患者停藥2～3周后頭發(fā)可再生，消除患者的恐慌心理。

2.4.3 口腔潰瘍 化療藥物可使口腔黏膜發(fā)生潰瘍，護(hù)理人員要定期為患者檢查口腔。建議患者常用冷開水、蘇打水等漱口，用軟毛刷刷牙，保持口腔清潔衛(wèi)生。潰瘍嚴(yán)重時(shí)可考慮局部對癥用藥，疼痛嚴(yán)重時(shí)可用2%利多卡因噴口腔，必要時(shí)可請口腔科等相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助處理。

2.4.4 腹痛 化療藥物注入腹腔后，可直接攻擊并殺滅腹腔內(nèi)游離的腫瘤細(xì)胞和微小病灶，但同時(shí)高濃度抗癌藥液的持續(xù)浸泡亦可強(qiáng)烈地刺激腹膜和腸道，引起嚴(yán)重的痙攣性腹痛。此外，灌注藥液過冷、過熱、濃度過高或速度過快，也可能加重腹部刺激癥狀。本組中出現(xiàn)腹痛5例，可能與藥液溫度偏低有關(guān)。因此，腹腔化療前，護(hù)士應(yīng)將腹腔灌注藥液加溫至36～37℃，并充分稀釋藥物，以減輕藥物對腹部的刺激。化療后囑患者注意臥床休息，減少活動(dòng)，同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)觀察，及早發(fā)現(xiàn)患者的相關(guān)反應(yīng)，并及時(shí)通知醫(yī)師，及時(shí)處理。

2.4.5 感染 主要包括腹腔局部感染和全身感染。腹腔感染可能是由操作時(shí)未嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作引起，此外化療藥物對腹膜的刺激也可引起化學(xué)性腹膜炎，表現(xiàn)為腹肌緊張、壓痛和反跳痛等，這也可能是加重腹腔感染的潛在因素。全身感染主要為化療后骨髓抑制，導(dǎo)致白細(xì)胞減少，機(jī)體抵抗力下降，同時(shí)胃腸道反應(yīng)，患者攝入量減少，營養(yǎng)不足，容易引起感染。因此，我們對患者進(jìn)行腹腔化療過程中，均應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，同時(shí)讓患者加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，注意監(jiān)測血象變化，避免白細(xì)胞過低;發(fā)現(xiàn)骨髓抑制嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)干預(yù)，定時(shí)檢測體溫，必要時(shí)給予抗菌藥物，預(yù)防感染發(fā)生。

2.4.6 腎功能損傷和膀胱炎 化療藥物順鉑主要經(jīng)腎臟排泄，劑量過大時(shí)可引起腎小管壞死，甚至發(fā)生急性腎功能衰竭。此外，有些化療藥物可積蓄于膀胱內(nèi)引起出血性膀胱炎。針對以上并發(fā)癥，建議患者化療前做好全面體檢，重視肝腎功能的檢驗(yàn)，保證充足的肝腎功能儲(chǔ)備，使患者能耐受化療。對于肝腎功能受損嚴(yán)重的患者應(yīng)暫緩化療，延長化療間歇期，必要時(shí)進(jìn)行藥物干預(yù)，使患者肝腎功能恢復(fù)。另外，進(jìn)行化療時(shí)應(yīng)常規(guī)水化，每日補(bǔ)液2 000～3 000 ml，保證化療期間每日尿量在2 500 ml以上。鼓勵(lì)患者多飲水，必要時(shí)給予利尿劑，降低膀胱內(nèi)藥物的濃度。

2.5 出院指導(dǎo) 多數(shù)患者在化療療程結(jié)束3周后需要進(jìn)行新的化療療程，而化療后白細(xì)胞最低值常在化療用藥后2周出現(xiàn)，然后逐漸上升恢復(fù)。因此，應(yīng)告知患者出院后每3 d復(fù)查血象分析，正常后可每周復(fù)查一次，如有異常應(yīng)積極對癥處理，根據(jù)血象結(jié)果，必要時(shí)給予升白細(xì)胞藥物。此外，護(hù)理人員應(yīng)告知患者注意清淡飲食，適當(dāng)加強(qiáng)營養(yǎng)，注意休息并適當(dāng)戶外運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力;出院時(shí)積極與患者及其家屬溝通，并安排好患者的復(fù)診時(shí)間，保證患者能按時(shí)進(jìn)行下一療程的化療。

3 小結(jié)

腹腔化療可使腹腔內(nèi)藥物濃度高、維持時(shí)間長，藥物直接作用于腫瘤細(xì)胞，對腫瘤細(xì)胞起殺傷作用，具有良好的局部療效及全身療效。腹腔化療是目前治療卵巢癌不可缺少的方法。本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔化療患者取得了較為滿意的療效，且患者的不良反應(yīng)少，大部分患者順利完成了化療，不僅生存率提高，生活質(zhì)量也有了很大改善。醫(yī)護(hù)人員在患者腹腔化療過程中，不僅要做好患者的基本護(hù)理、生活護(hù)理，更要重視患者的心理護(hù)理，積極關(guān)心和鼓勵(lì)患者，盡量滿足患者的合理要求，多與患者溝通，及時(shí)解決患者的實(shí)際困難，減少對患者的不良心理刺激，使患者以充足的信心，良好的心理狀態(tài)按時(shí)、按量完成療程。

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