劉 莉 高彩宏 王林杰

(蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院燒傷整形科 新疆烏魯木齊 830000)

1 病歷報告

患兒，女，4歲，因左手拇指出現(xiàn)水皰，就診于當(dāng)?shù)亻T診，以“左手拇指燙傷”給予清創(chuàng)換藥對癥處理，近2日拇指腫脹疼痛明顯，伴少量膿性分泌物滲出，為進(jìn)一步診治來我科住院，以“膿性指頭炎”收住我科。病程中患兒無高熱、寒戰(zhàn)、乏力等不適，大小便正常。入院后查體:一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。左手拇指末節(jié)發(fā)紅、腫脹明顯，呈舌頭狀，拇指尖可見直徑0．6cm的膿點，揭去膿點可擠出膿性分泌物。從拇指尖膿點向拇指深部可見口徑0．5cm、深約2cm的竇道。皮溫較高，觸痛(+)。左手中指末節(jié)甲溝處可見淺表創(chuàng)面、附黃色膿胎，創(chuàng)周無明顯紅腫。初步診斷:膿性指頭炎。診斷依據(jù):左手拇指末節(jié)掌側(cè)腫脹明顯，呈舌頭狀，可見白色膿點，皮溫較高，觸痛(+)。給予抗炎治療，保持皮膚干燥，病情逐漸好轉(zhuǎn)，住院10天治愈出院。

2 討論

診斷是一種復(fù)雜的醫(yī)學(xué)行為，正如西方著名醫(yī)史學(xué)家亨利·西格里所說:“每一個醫(yī)學(xué)行為始終涉及兩類當(dāng)事人:醫(yī)生和患者，或者更廣泛地說，醫(yī)學(xué)無非是這兩群人之間 的多方面的關(guān)系?！币虼耍`診也是由醫(yī)家和病家共同參與、相互影響的互動過程。病家的言行舉止有形無形地作用于醫(yī)家的思維，進(jìn)而影響到診斷的準(zhǔn)確性。而這往往是一向視自己為消極被動者的病家所認(rèn)識不足的。燙傷是一種由高溫液體(沸水、熱油)、高溫固體(燒熱的金屬等)或高溫蒸氣等所致?lián)p傷，其損傷的程度因熱源的強度和接觸皮膚的時間不同而異，治療時要仔細(xì)詢問病史，認(rèn)真查體。誤診原因為:①對帶狀皰疹以及燒傷的發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)認(rèn)識不足。帶狀皰疹、燒傷雖均以疼痛、水皰為主要臨床表現(xiàn)，但帶狀皰疹所起水皰為集簇狀，約米粒至綠豆大，帶狀分布、單側(cè)分布，皰液透明(晚期皰液混濁)，水皰中心凹陷，皰與皰之間有正常皮膚，皮膚輕，張力較小;而燒傷水皰較大且皰滿，皰液呈淡皰之間皮膚有損傷，紅腫明顯，張力較大。②個別年輕醫(yī)生臨床經(jīng)驗不足，只考慮患者接觸史，沒有考慮到僅出現(xiàn)紅斑、丘疹，無典型水挫性帶狀皰疹的存在，沒有認(rèn)真、仔細(xì)地查體，以偏概全。③個別醫(yī)生誤認(rèn)為，帶狀皰疹只發(fā)病于腰部、呈帶狀分布(臨床多見)，其它部位發(fā)病臨床少見。

診病離不開病史的詢查，而了解病史的最好辦法是直接查閱原始病歷記載。因為記憶會因年代久遠(yuǎn)而發(fā)生偏差，甚至?xí)虿≌叩母杏X、心理狀態(tài)不同而有失準(zhǔn)確，而病歷則是醫(yī)生可資借鑒的有效依據(jù)。所以記載病家病史的病歷一定要被保存，因為在那小小的、看似不起眼的病歷當(dāng)中記載著患者不同階段不同病的臨床表現(xiàn)，復(fù)診時醫(yī)生才能根據(jù)這一條條看似“無關(guān)緊要”的記錄更準(zhǔn)確地診斷出患者的病情，降低誤診概率。