護(hù)理安全隱患原因分析及應(yīng)對策略的研究進(jìn)展

劉家紅 李 平 鄭顯蘭 楊 青

劉家紅:女，碩士在讀，護(hù)士通訊作者:鄭顯蘭

隨著現(xiàn)代社會經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，醫(yī)療領(lǐng)域高科技設(shè)備的應(yīng)用和新藥品的不斷出現(xiàn)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療中的不安全因素也不斷增加。2009年11月衛(wèi)生部要求全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)療核心制度，做好醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作。2010年衛(wèi)生部推行三大舉措:“醫(yī)療質(zhì)量安全回頭看、重大醫(yī)療安全事件網(wǎng)上直報(bào)、醫(yī)療質(zhì)量安全告誡制度”，以保持醫(yī)療質(zhì)量安全工作的高壓態(tài)勢。護(hù)理工作是醫(yī)療工作的重要組成部分，護(hù)理安全是提高醫(yī)療質(zhì)量的保障，是衡量醫(yī)院管理水平的重要標(biāo)志之一。Greene等［1］研究指出，很多嚴(yán)重的醫(yī)療安全問題是由給藥時(shí)弄錯(cuò)病人、病人二次交接引起的。而在常見的不良事件報(bào)告中，病人識別錯(cuò)誤事件、院內(nèi)感染事件、管道相關(guān)事件(滑脫、自拔)、藥物相關(guān)事件(計(jì)算、查對錯(cuò)誤)、護(hù)患溝通不良事件等也都與護(hù)理工作密切相關(guān)。

1 安全管理相關(guān)概念

1.1 護(hù)理安全

是指在實(shí)施護(hù)理服務(wù)全過程中，病人不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、人體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡［2］。從廣義的角度講，護(hù)理安全還包括護(hù)士的執(zhí)業(yè)安全，即護(hù)士在執(zhí)業(yè)過程中不受法律、法規(guī)允許范圍與限度以外的不良因素的影響和損害。

1.2 安全管理

是指為保證病人的身心健康，對各種不安全因素進(jìn)行科學(xué)、及時(shí)、有效的控制［3］。護(hù)理安全管理是從根本上采取有效預(yù)防措施，把差錯(cuò)事故減少到最低限度，把隱患消滅在萌芽狀態(tài)，創(chuàng)造一個(gè)安全高效的醫(yī)療護(hù)理環(huán)境。系統(tǒng)的安全管理由“安全文化、組織結(jié)構(gòu)、安全方法”三個(gè)模塊組成。

2 影響護(hù)理安全管理的因素

2.1 管理因素

醫(yī)院屬于病人安全事件風(fēng)險(xiǎn)較高的單位，醫(yī)院病人安全管理工作不僅關(guān)系到病人利益，而且關(guān)系到醫(yī)院本身的發(fā)展。在現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系緊張的社會背景下，醫(yī)院管理者對安全管理的重要性缺乏認(rèn)識。表現(xiàn)為醫(yī)院管理者對安全管理的目的、目標(biāo)、戰(zhàn)略不明確，體現(xiàn)在管理制度不健全、制度執(zhí)行不到位、設(shè)備物資管理不善、安全文化氛圍構(gòu)建不得力、人力資源配置不合理等［4］。醫(yī)院管理者還沒有真正將病人安全管理納入到整個(gè)醫(yī)院管理體系。病人安全管理的科學(xué)性、可操作性、有效性需進(jìn)一步提高。

2.2 護(hù)理人員自身因素

護(hù)理人員法律意識淡漠，具體表現(xiàn)在未認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)知識，當(dāng)病人提出質(zhì)疑時(shí)，護(hù)理人員不能舉證說明［5］;因技術(shù)水平低、操作不慎、經(jīng)驗(yàn)不足或協(xié)作能力不高、指導(dǎo)病人自護(hù)方法欠妥等導(dǎo)致護(hù)理安全糾紛明顯上升;因疏忽大意、責(zé)任心不強(qiáng)［6］、不認(rèn)真履行職責(zé)、不執(zhí)行規(guī)章制度和護(hù)理常規(guī)、違反操作規(guī)程、擅離職守等都可能對病人的安全構(gòu)成威脅。

2.3 病人因素

主要指治療護(hù)理過程中，由于病人不遵從醫(yī)囑行為造成的安全問題。護(hù)理工作是一項(xiàng)護(hù)患雙方共同參與的管理活動，護(hù)理工作的正常開展，有賴于病人的緊密配合與支持，若病人心理承受能力差，對疾病缺乏正確的認(rèn)識，極易產(chǎn)生焦慮、恐懼、心煩意亂、憂心忡忡等心理現(xiàn)象，從而不信任醫(yī)師、懷疑醫(yī)師診斷有誤等，產(chǎn)生護(hù)理隱患。病人的求醫(yī)動機(jī)和行為，對病人能否與醫(yī)護(hù)人員密切合作、積極參與疾病治療具有重要影響［7］。

2.4 醫(yī)院環(huán)境因素

醫(yī)院環(huán)境即健康照顧的環(huán)境。病人的整個(gè)就醫(yī)過程都處于醫(yī)療環(huán)境中，好的環(huán)境對病人有積極影響，有助于病人疾病的康復(fù)。醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施、病房配置存在不安全因素，如地面積水或易滑而無警示提醒，造成病人跌倒;老年或兒童病人無床欄易導(dǎo)致摔傷;消防通道不暢通;治安管理不到位等均可對病人安全構(gòu)成威脅。

2.5 醫(yī)療設(shè)備因素

在醫(yī)院系統(tǒng)中，醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行及醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐是一個(gè)動態(tài)的過程，所有人員、設(shè)備、服務(wù)都存在著風(fēng)險(xiǎn)，由于醫(yī)療儀器、設(shè)備使用出現(xiàn)故障、損壞、誤差或設(shè)備設(shè)施使用不當(dāng)?shù)染鶗o病人造成不安全后果［7］。

3 護(hù)理安全管理應(yīng)對措施

3.1 構(gòu)建安全文化，增強(qiáng)安全氛圍

安全文化是個(gè)人和集體的價(jià)值、態(tài)度、覺悟、資格、行為模式的產(chǎn)物，決定一個(gè)組織的安全管理水平［8］。醫(yī)院“安全文化”的概念是由Singer等于2003年首先提出的，可以理解為將希波格拉底的格言“無損于病人為先”(first do no harm)整合到組織的每一個(gè)單元、注入到每一個(gè)操作規(guī)范之中，就是將“安全”提升到最優(yōu)先地位的一種行為［9］。護(hù)理安全文化包涵八個(gè)觀點(diǎn):預(yù)防為主、安全第一、安全超前、安全是效益、安全是質(zhì)量、安全也是生產(chǎn)力、風(fēng)險(xiǎn)最小化、安全管理科學(xué)化;三種意識:自我保護(hù)意識、風(fēng)險(xiǎn)防范意識、防患于未然的意識。隨著醫(yī)療環(huán)境潛在危險(xiǎn)的增加，醫(yī)院安全文化受到了越來越多人的重視。日本一項(xiàng)調(diào)查指出，醫(yī)院安全氛圍與護(hù)士防止事故發(fā)生、確保病人安全的主動性呈正相關(guān)［10］。將安全文化視為一種管理思路運(yùn)用到護(hù)理管理工作中去，即在日常工作中著力培養(yǎng)和影響護(hù)士對安全護(hù)理的信念和態(tài)度，促使安全護(hù)理行為的養(yǎng)成，才是一種最可靠的管理策略。李均平［11］指出，將安全文化視為管理思路運(yùn)用到病房護(hù)理管理中，可降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，減少護(hù)理缺陷，保證護(hù)理質(zhì)量。胡丹［12］通過構(gòu)建安全文化氛圍、樹立安全護(hù)理觀念、加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理、安全訪談等方法創(chuàng)造病房安全文化。許壁瑜等［13］提出，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無處不在，保障病人就醫(yī)安全應(yīng)從加強(qiáng)醫(yī)療安全做起，病人安全成功的關(guān)鍵在于文化建設(shè)，積極的安全文化接受差錯(cuò)出現(xiàn)的必然性，主動地尋找系統(tǒng)內(nèi)潛在的危機(jī);病人安全文化是醫(yī)療安全的思想基礎(chǔ)、行動依據(jù)和內(nèi)在動力;醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視病人安全，增加人、財(cái)、物的投入，優(yōu)化資源配置及診療流程，增進(jìn)病人安全。

3.2 建立安全管理組織，提高安全管理能力

多數(shù)發(fā)達(dá)國家設(shè)有護(hù)理安全專職機(jī)構(gòu)，全面負(fù)責(zé)安全管理。如英國建立了病人安全質(zhì)量管理系統(tǒng)，成立了名為“全國病人安全代理處”的組織［14］。加拿大聯(lián)邦政府聯(lián)合各級衛(wèi)生部門組建了加拿大病人安全協(xié)會，成立國家病人安全指導(dǎo)委員會，分享最佳病人安全醫(yī)療行為和模式［15］。美國病人安全管理機(jī)構(gòu)包括了醫(yī)療管理立法聯(lián)合委員會(JCAHO)、國家質(zhì)量論壇(NQF)、美國健康照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)管理協(xié)會(ASHRM)等，其機(jī)構(gòu)較完善且各自分工職責(zé)明確［16］。我國護(hù)理安全工作多數(shù)由醫(yī)院護(hù)理部和各科護(hù)士長監(jiān)督管理，缺乏專職機(jī)構(gòu)。席淑華等［17］提出，建立以護(hù)理部、科室護(hù)士長、科室安全員組成的三級護(hù)理安全管理監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)體系。項(xiàng)偉嵐等［18］建議在護(hù)理安全管理工作中廣泛推廣委員會制，委員會制能充分體現(xiàn)護(hù)理管理的民主性、科學(xué)性，讓護(hù)理管理更具客觀性、公正性、主動性、實(shí)踐性，充分調(diào)動廣大護(hù)士的工作積極性。季曉鵬等［19］建議各醫(yī)院建立護(hù)理安全委員會，領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)由護(hù)理部人員組成，實(shí)施機(jī)構(gòu)由各科護(hù)士長組成，執(zhí)行機(jī)構(gòu)由各科室部分護(hù)士直接參與。江華容等［20］通過建立護(hù)理質(zhì)量控制辦公室，確定辦公室職責(zé)，規(guī)范護(hù)理質(zhì)量控制組織的工作等措施，實(shí)現(xiàn)了對醫(yī)院全面護(hù)理質(zhì)量的控制和持續(xù)改進(jìn)。林金玲等［21］采用三級垂直管理機(jī)制，成立護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)委員會，促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理安全，減少差錯(cuò)、事故的發(fā)生。

3.3 運(yùn)行安全管理方法，確保護(hù)理安全

國外常將失敗模型效果評價(jià)系統(tǒng)(FMEA)［22］用于臨床風(fēng)險(xiǎn)管理，以改善醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，確保病人安全。共包括四個(gè)步驟:程序?qū)W習(xí)、風(fēng)險(xiǎn)分析、計(jì)劃及監(jiān)測。在我國，醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全管理多采用“案例管理”的方法，大多數(shù)局限于護(hù)理安全事件報(bào)告、原因分析、效果評價(jià)等某單一環(huán)節(jié)或某種安全管理方式的探索。鄭一寧等［23］提出“前饋控制在護(hù)理安全管理中的應(yīng)用”，闡述應(yīng)用前饋控制實(shí)施護(hù)理安全管理，可以把各種不安全的因素控制在實(shí)施護(hù)理措施之前，控制在護(hù)理技術(shù)操作之前，控制在下一次護(hù)理過程之前，消滅在本次護(hù)理過程中，從而達(dá)到護(hù)理安全的目的。王青等［24］在對眼科病人的護(hù)理中，運(yùn)用前饋控制的方法使各種眼科安全隱患在實(shí)施后得到有效控制，增強(qiáng)了?？浦委熂白o(hù)理效果，病人滿意率達(dá)98%以上。李武平等［25］運(yùn)用ISO 9000質(zhì)量管理體系提高護(hù)理安全管理的實(shí)踐。李智英等［26］探討缺陷共享模式在護(hù)理安全管理中的應(yīng)用與效果，發(fā)現(xiàn)缺陷共享模式有助于預(yù)防和降低護(hù)理缺陷，保障病人安全，促進(jìn)護(hù)理安全文化的建設(shè)。趙惠萍等［27］在充分了解老年白內(nèi)障手術(shù)病人在安全護(hù)理需求的基礎(chǔ)上，結(jié)合老年人的特點(diǎn)，制定臨床安全護(hù)理路徑，實(shí)施安全護(hù)理管理。栗文英等［28］通過對意外事件的防范、軀體合并癥處理、傳染病的防控，對重點(diǎn)部位、重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)病人的管理，建立健全安全管理制度，制訂護(hù)理安全緊急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，加強(qiáng)對護(hù)理人員的專業(yè)思想教育和?？萍寄芘嘤?xùn)，增強(qiáng)護(hù)理安全意識等，有效規(guī)避了精神科護(hù)理安全的風(fēng)險(xiǎn)，減少了護(hù)理差錯(cuò)，保證了病人的安全。施雁等［29］設(shè)計(jì)及應(yīng)用護(hù)理管理屏障和實(shí)體防護(hù)屏障以降低護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率，提高病人安全。

4 小結(jié)

隨著社會進(jìn)步，護(hù)理已發(fā)展成為一門獨(dú)立學(xué)科，護(hù)士參與衛(wèi)生保健工作的領(lǐng)域擴(kuò)大，由于護(hù)理不當(dāng)帶來的不安全事件越來越多，如給藥不當(dāng)、風(fēng)險(xiǎn)操作性損害、院內(nèi)感染、護(hù)患溝通不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致的醫(yī)療糾紛。護(hù)理安全已成為醫(yī)院管理的一個(gè)新課題。但縱觀國內(nèi)護(hù)理安全管理，很少從系統(tǒng)的角度對缺陷加以分析，護(hù)理安全管理的效果不明顯。如何構(gòu)建一個(gè)科學(xué)、系統(tǒng)、可操作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理安全管理體系，形成標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理安全管理指南，提高護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識是目前護(hù)理管理者面臨的一個(gè)急需解決的問題。

［1］Greene SB，Williams CE，Pierson S，et al.Medication error reporting in nursing homes:identifying targets for patient safety improvement［J］.Qual Saf Health Care ，2010，19(3):218 －222.

［2］李繼平主編.護(hù)理管理學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:173.

［3］史自強(qiáng)，馬永祥，胡浩波，等主編.醫(yī)學(xué)管理學(xué)［M］.上海:上海遠(yuǎn)東出版社，1995:238.

［4］秦月蘭，梁紅英，吳麗玲.醫(yī)院病人安全現(xiàn)狀調(diào)查及護(hù)理安全管理對策［J］.當(dāng)代護(hù)士，2008，10:104 －106.

［5］耿榮娟，陳 莉，張 俠，等.影響護(hù)理安全的因素分析與管理對策［J］.醫(yī)學(xué)理論實(shí)踐，2009，22(11):1408 －1410.

［6］張福英.74例次護(hù)理缺陷原因分析及防范對策［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(12):68 －70.

［7］徐淑蘭.護(hù)理安全隱患原因分析及護(hù)理對策［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23(8):1218 －1219.

［8］International Atomic Energy Agency.Safety culture.International Safety Advisory Group，Safety Series 75－INSAG －4［M］.Vienna:International Atomic Energy Agency，1991:23.

［9］Singer SJ，Gaba DM，Geppen JJ，et al.The culture of safety:results of an organization － wide survey in 15 Califomia hospitals［J］.Qual Saf Health Care ，2003，12(2):112 －118.

［10］Kudo Y，Kido S，Taruzuka Shahzad M，et al.Safety climate and mtivation toward patient safety among Japanese nurses in hospitals of fewer than 250 beds［J］.Ind Health，2009，47(1):70 －79.

［11］李均平.心內(nèi)科病房安全文化的探討［J］.全科護(hù)理，2009，7(6B):1562－1563.

［12］胡 丹.安全文化在泌尿外科病房管理中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2009，23(12A):3178 －3179.

［13］許璧瑜，張晉昕，成守珍，等.創(chuàng)建安全文化 保證患者安全［J］.中國護(hù)理管理，2009，9(11):52 －54.

［14］英國建立“病人安全”質(zhì)量管理系統(tǒng)—“近似命中”的概念.EB/L.2007 －06 －15.

［15］田金徽，楊克虎，馬 彬.加拿大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測預(yù)警機(jī)制的循證評價(jià)—整合全國衛(wèi)生資源，建立病人安全體系［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2006，6(12):897 －904.

［16］American Society for Healthcare Risk Management.An overview of the patient safety movement in healthcare［J］.Plast Surg Nurs，2006，26(3):116 －120.

［17］席淑華，周 立，張曉萍.建立護(hù)理安全管理監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)的探討［J］.中華護(hù)理雜志，2004，39(3):196 －197.

［18］項(xiàng)偉嵐，孫曉敏，盛潔華.委員會制在護(hù)理管理中的實(shí)踐［J］.中華護(hù)理雜志，2004，39(6):429 －431.

［19］季曉鵬，王志紅，陳亞華.國外護(hù)理安全管理的經(jīng)驗(yàn)與啟示［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23(2):58 －59.

［20］江華容，廖健敏，彭 敏.三級甲等醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制辦公室的建立［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42(10):923 －926.

［21］林金玲，雷寅蓮，鄭莉斯.護(hù)理安全立體化管理的實(shí)踐［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2009，24(23):25 －26.

［22］van Leeuwen JF，Nauta MJ，de Kaste D，et al.Risk analysis by FMEA as an element of analytical validation［J］.J Pharm Biomed Anal，2009，50(5):1085 －1087.

［23］鄭一寧，單秀蓮，付鳳齊，等.前饋控制與護(hù)理安全盲點(diǎn)關(guān)系的研究［J］.中國護(hù)理管理，2006，12(6):33.

［24］王 青，何燕萍，周雪群.前饋控制在眼科護(hù)理安全管理中的應(yīng)用［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(4):68 －70.

［25］李武平，郭明華.ISO 9000標(biāo)準(zhǔn)在軍隊(duì)醫(yī)院護(hù)理管理中的應(yīng)用研究［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2006，13(9):736 －738.

［26］李智英，劉曉華，陳玉英.缺陷共享模式在護(hù)理安全管理中的實(shí)踐與應(yīng)用［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(15):71 －72.

［27］趙惠萍，楊雪蓮，劉 瑛.臨床安全護(hù)理路徑在老年白內(nèi)障手術(shù)護(hù)理中的應(yīng)用［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(23):57 －59.

［28］栗文英，劉 青，郭翠玲.收容127例流浪精神病患者的安全管理對策［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44(12):1096 －1098.

［29］施 雁，段 霞，毛雅芬，等.患者安全護(hù)理管理屏障及實(shí)體防護(hù)屏障的設(shè)計(jì)及應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44(12):1107－1109.