腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)的研究進(jìn)展

盧 艷 綜述，姚德生 審校

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣西 南寧 530021)

宮頸癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一，在全球范圍內(nèi)是第三常見(jiàn)的婦女惡性腫瘤，是導(dǎo)致女性致死的第四大原因。2008年有529 800名新發(fā)病例，占總的新發(fā)癌癥患者的9%，其中275 100例死亡，占總的癌癥患者死亡率8%，其中85%的患者屬于欠發(fā)達(dá)地區(qū)[1]。隨著宮頸癌普查技術(shù)的發(fā)展和普及，早期宮頸癌的發(fā)病率越來(lái)越高且趨向年輕化，目前手術(shù)仍是治療早期宮頸癌的首要方法。

經(jīng)腹廣泛性子宮切除術(shù)(Radical hysterectomy，RH)是早期宮頸癌的有效術(shù)式，絕大部分患者接受此手術(shù)5年生存率可達(dá)87%～92%。但手術(shù)范圍廣，創(chuàng)傷大，其帶來(lái)的手術(shù)并發(fā)癥的高發(fā)生率如膀胱功能障礙(尿意喪失、尿失禁、尿潴留等)、結(jié)直腸功能紊亂(便秘、排便習(xí)慣改變等)、性功能受損(性喚起障礙、性高潮障礙和性交疼痛)等也被更多關(guān)注。尤其是膀胱功能障礙的發(fā)生率高達(dá)70%～85%[2]。目前認(rèn)為這類并發(fā)癥的發(fā)生是由于手術(shù)中損傷了盆腔自主神經(jīng)(Pelvic autonomic nerve，PAN)，這與術(shù)中切除宮骶韌帶(USL)和子宮主韌帶(CL)的范圍有關(guān)。更進(jìn)一步的研究表明術(shù)中損傷腹下神經(jīng)(HN)主干也會(huì)導(dǎo)致上述并發(fā)癥的發(fā)生。為了最大限度地減少這些并發(fā)癥，有些學(xué)者建議適當(dāng)縮小手術(shù)切除范圍[3]，但更多學(xué)者建議在術(shù)中保留PAN[4]。這也是保留神經(jīng)的子宮根治術(shù)的起源。特別是在宮頸癌發(fā)病年輕化的趨勢(shì)下，一種既能保證治愈率又能有效提高患者生存質(zhì)量的手術(shù)技巧—保留神經(jīng)的子宮頸癌根治術(shù)(Nerve-sparing radical hysterectomy，NSRH)，成為當(dāng)今世界婦瘤科醫(yī)師研究的熱點(diǎn)之一。近年來(lái)國(guó)外保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)取得了顯著的成果，尤其是近年來(lái)手術(shù)器械越來(lái)越先進(jìn)，手術(shù)技巧日趨成熟，90年代以來(lái)，以腹腔鏡為主的相關(guān)微創(chuàng)技術(shù)在婦科腫瘤的治療中迅速發(fā)展起來(lái)，應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療子宮惡性腫瘤的臨床療效已逐步獲得肯定和認(rèn)同，現(xiàn)就腹腔鏡下保留膀胱自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)(Laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy，LNSRH)的研究進(jìn)展做一綜述。

1 廣泛全子宮切除術(shù)對(duì)盆腔神經(jīng)的損傷

1.1 盆腔神經(jīng)的解剖 盆腔自主神經(jīng)(Pelvic autonomic nerve，PAN)又稱盆腔內(nèi)臟神經(jīng)或植物神經(jīng)系統(tǒng)，既有交感神經(jīng)，又有副交感神經(jīng)，主要分布于盆腔內(nèi)臟，即膀胱、直腸、輸尿管、子宮和陰道及相關(guān)腺體。交感神經(jīng)來(lái)自T11-L2，形成腹下神經(jīng)，行走于腹主動(dòng)脈前方，經(jīng)骶前分成兩支移行于輸尿管下方，緊貼直腸系膜到底盆腔子宮動(dòng)脈水平。副交感神經(jīng)來(lái)自S2～4，形成盆內(nèi)臟神經(jīng)。這些神經(jīng)交叉后形成下腹下神經(jīng)走行于直腸前外側(cè)，分支經(jīng)陰道側(cè)壁及宮頸達(dá)膀胱底，分別支配子宮、陰道、陰蒂、膀胱和直腸。交感神經(jīng)損傷會(huì)引起膀胱順應(yīng)性下降、膀胱頸關(guān)閉機(jī)能不和和尿失禁；副交感神經(jīng)損傷后可引起膀胱對(duì)壓力敏感性降低，損傷支配直腸的自主神經(jīng)會(huì)引起直腸功能紊亂。自主神經(jīng)損傷還會(huì)影響性生活中的血管功能，從而損害性生活的滿意度，自主神經(jīng)對(duì)維持盆腔臟器正常生理功能起重要作用，手術(shù)時(shí)注意解剖分離。

1.2 傳統(tǒng)廣泛性子宮切除術(shù)損傷神經(jīng)的部位 (1)腹下神經(jīng)(交感神經(jīng))：靠近盆壁后側(cè)切除子宮骶韌帶時(shí)。(2)盆內(nèi)臟神經(jīng)(副交感神經(jīng))：清除髂內(nèi)靜脈中部和子宮深靜脈周?chē)牧馨徒Y(jié)時(shí)。(3)盆腔的膀胱分支：切除膀胱宮頸韌帶時(shí)。(4)下腹下叢：切除子宮骶韌帶、直腸陰道韌帶及切除陰道時(shí)。(5)上腹下叢：在腹主動(dòng)脈旁及骶前淋巴結(jié)清掃時(shí)。

1.3 與保留盆腔神經(jīng)有關(guān)的子宮周?chē)M織 盆腔內(nèi)臟神經(jīng)在直腸周?chē)g隙走行，同腹下神經(jīng)匯合成下腹下神經(jīng)叢，穿過(guò)骶韌帶外側(cè)和主韌帶背側(cè)，子宮膀胱韌帶中有膀胱靜脈引流至子宮深靜脈，其后鞘內(nèi)側(cè)存有控制膀胱內(nèi)壓的盆腔自主神經(jīng)分支。手術(shù)處理此韌帶時(shí)神經(jīng)容易受損。在打通輸尿管隧道后，子宮膀胱韌帶位于輸尿管的前內(nèi)側(cè)，其后鞘兩側(cè)為神經(jīng)部分，中間有血管。子宮深靜脈下方為腹下神經(jīng)和盆腔內(nèi)臟神經(jīng)的會(huì)合處，在直腸中動(dòng)脈水平分離主韌帶的血管支和神經(jīng)支。

2 NSRH的歷史背景及研究進(jìn)展

2.1 NSRH術(shù)式的發(fā)展歷史 在術(shù)中識(shí)別并保護(hù)PAN的手術(shù)理念是由日本婦科專家提出的。最早開(kāi)展NSRH的是日本學(xué)者Okabayashi，他首先提出在行宮頸癌根治術(shù)時(shí)要保留支配膀胱的副交感神經(jīng)，隨后他的手術(shù)理念為日本婦科醫(yī)師所熟悉。在20世紀(jì)60年代，東京大學(xué)的Kobayashi在修改了Okabayashi的手術(shù)技術(shù)后發(fā)表了一篇論著，提出保留盆腔神經(jīng)其關(guān)鍵在于在切除子宮主韌帶前如何識(shí)別并推開(kāi)PAN。由于他的文章是在日本發(fā)表，所以這項(xiàng)技術(shù)僅在日本本土發(fā)展。第一篇保留神經(jīng)的子宮切除術(shù)的英文論著是Kobayashi的學(xué)徒Sakamoto等[5]在20世紀(jì)80年代年發(fā)表的，他將該術(shù)式介紹給世界，并將此術(shù)式命名為“東京手術(shù)”。他將主韌帶分為兩個(gè)部分：上層松軟的“血管部分”(主要含有子宮深靜脈)，下層條索狀的“神經(jīng)部分”(主要含有盆腔內(nèi)臟神經(jīng))，通過(guò)觸診即可識(shí)別血管和神經(jīng)，他在兩者之間鉗斷血管部，保留神經(jīng)部分?！皷|京手術(shù)”的關(guān)鍵在于：切除血管部，保留神經(jīng)部就可以完整保留膀胱直腸功能。PAN未被保留的患者，63%術(shù)后1個(gè)月后無(wú)殘余尿量，而保留了一側(cè)或雙側(cè)PAN的患者，90%術(shù)后1個(gè)月無(wú)殘余尿。此后，Kato 等[6]、Sakuragi等[7]、Fujii等[8]及 Kato等[9]多位日本婦科腫瘤專家就此方面展開(kāi)工作。近期研究卻提出，來(lái)自骶2～4盆腔內(nèi)臟神經(jīng)纖維主要走行于直腸側(cè)窩底部的直腸側(cè)韌帶內(nèi)，主韌帶內(nèi)少有神經(jīng)分布，為保證手術(shù)的根治性應(yīng)將主韌帶全部切除。

2.2 NSRH的手術(shù)步驟 NSRH的技術(shù)要點(diǎn)是對(duì)盆腔自主神經(jīng)的各部分進(jìn)行細(xì)致的解剖和保留。①在子宮動(dòng)脈的起始端切斷子宮動(dòng)脈。在直腸側(cè)窩和膀胱側(cè)窩之間、貼近盆壁處切斷主韌帶，解剖其下方的盆內(nèi)臟神經(jīng)束(PSN)并保留。之后在輸尿管“隧道”的頂部切斷膀胱宮頸韌帶的淺層，徹底地將輸尿管游離至膀胱入口處。②打開(kāi)直腸子宮腹膜反折，分離陰道直腸間隙，在宮骶韌帶外側(cè)解剖腹下神經(jīng)(HN)束予保留，再于根部切斷宮骶韌帶。③繼續(xù)沿HN向膀胱方向解剖，至PSN匯入形成下腹下神經(jīng)叢(IHP)處，切斷IHP向陰道發(fā)出的子宮支。④繼續(xù)將深層膀胱宮頸韌帶內(nèi)的靜脈切斷并結(jié)扎，解剖其外下方的“扇形”膀胱支進(jìn)行保留，將保留的盆腔自主神經(jīng)結(jié)構(gòu)外推。⑤進(jìn)一步將膀胱下推，切斷陰道直腸韌帶和陰道旁組織。在穹窿下方3～4 cm水平環(huán)形切開(kāi)陰道，切除子宮。

2.3 NSRH術(shù)式的研究進(jìn)展 為了減少宮頸癌根治術(shù)所造成的盆腔自主神經(jīng)的損傷，改善術(shù)者術(shù)后的生活質(zhì)量，國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了NSRH的手術(shù)，技術(shù)要點(diǎn)是對(duì)盆腔神經(jīng)進(jìn)行精細(xì)的解剖、分離和保留，避免手術(shù)對(duì)它的損害。目前對(duì)于哪部分的子宮韌帶在術(shù)中應(yīng)被保留尚不明確，對(duì)于盆腔神經(jīng)解剖仍有許多疑問(wèn)。最初的保留盆腔神經(jīng)傾向于保留主韌帶內(nèi)的副交感神經(jīng)，如今，越來(lái)越多的注意力集中于子宮骶骨韌帶豐富的神經(jīng)含量上。現(xiàn)在較新的手術(shù)技巧都傾向于保留子宮骶韌帶的IHP的外側(cè)支。其他的一些改良包括保留子宮旁組織外側(cè)方的、膀胱子宮韌帶前方的自主神經(jīng)[10]。事實(shí)上，手術(shù)中解剖盆腔自主神經(jīng)結(jié)構(gòu)是一個(gè)相當(dāng)精細(xì)的過(guò)程，在創(chuàng)立了各種保留神經(jīng)的技術(shù)外，近年來(lái)部分學(xué)者又開(kāi)展了一些術(shù)中監(jiān)測(cè)盆腔自主神經(jīng)的技術(shù)。Kuwabara等[11]通過(guò)電刺激的方法發(fā)現(xiàn)只有膀胱子宮韌帶后部外側(cè)神經(jīng)受到刺激后膀胱內(nèi)壓升高，認(rèn)為支配膀胱的神經(jīng)位于膀胱子宮韌帶的外側(cè)部一個(gè)小的、膜狀平面內(nèi)，術(shù)中注意分離直腸旁間隙，將支配膀胱的神經(jīng)在切除宮骶韌帶和膀胱子宮韌帶前游離出來(lái)并向側(cè)面牽拉避免損傷。Katahira等[12]通過(guò)刺激盆內(nèi)臟神經(jīng)監(jiān)測(cè)膀胱內(nèi)壓力的方法預(yù)測(cè)術(shù)后膀胱功能恢復(fù)情況；Raspagliesi等[13]采用超聲乳化吸引刀(Cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA)，利用低頻超聲的“空化效應(yīng)”有選擇性的粉碎和分離組織。在宮頸癌術(shù)中，超聲乳化吸引刀能選擇性的粉碎腫瘤組織，對(duì)血管和神經(jīng)無(wú)損。Possover等[14]報(bào)道了腹腔鏡神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)(Laparoscopic Neurp-Navigation，LANN)來(lái)幫助術(shù)者鑒別、保留廣泛性子宮切除術(shù)患者盆腔副交感神經(jīng)。NSRH的手術(shù)步驟缺乏統(tǒng)一性，亟待改良、簡(jiǎn)化并建立標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)式。

2.4 NSRH的臨床療效觀察 保留神經(jīng)手術(shù)的關(guān)鍵在于既保留自主神經(jīng)提高患者的生存質(zhì)量，又不影響治愈率和腫瘤結(jié)局。盡管在保留神經(jīng)的手術(shù)中有部分遠(yuǎn)端和外側(cè)的宮旁組織未能完全切盡，但保留此組織是否增加復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)目前仍有爭(zhēng)議。van den Tillaart等[15]將246例臨床分期ⅠA～ⅡA期的宮頸癌患者分為兩組，研究組122例行NSRH手術(shù)，術(shù)中處理主韌帶、宮骶韌帶、深層的膀胱宮頸韌帶及陰道旁組織時(shí)，保留盆腔內(nèi)臟神經(jīng)、腹下神經(jīng)、下腹下神經(jīng)叢及其膀胱支；對(duì)照組124例行經(jīng)典的廣泛性子宮切除手術(shù)(即PiverⅢ類子宮切除術(shù)[16])。對(duì)比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均少于對(duì)照組，術(shù)后殘余尿量大于100 ml的患者及留置尿管的時(shí)間明顯少于對(duì)照組，隨訪兩年，局部復(fù)發(fā)率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此認(rèn)為，保留神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)在不降低治愈率的前提下，提高了患者生存質(zhì)量。Charoenkwan等[17]報(bào)導(dǎo)100%的患者在術(shù)后28 d內(nèi)殘余尿小于100 ml，而行傳統(tǒng)的宮頸癌根治術(shù)的患者只有2/3能達(dá)到這個(gè)水平。國(guó)內(nèi)吳嘉涵等[18]對(duì)31例宮頸癌患者分成兩組，研究組進(jìn)行NSRH術(shù)，對(duì)照組行傳統(tǒng)的宮頸癌根治術(shù)，術(shù)后比較：研究組術(shù)后膀胱功能恢復(fù)時(shí)間較短、尿動(dòng)力學(xué)提示膀胱功能恢復(fù)較好、術(shù)后生活質(zhì)量較好，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差別有顯著性，認(rèn)為根治性子宮切除術(shù)系統(tǒng)的保留PAN有助于盡快恢復(fù)膀胱功能以及提高生活質(zhì)量，對(duì)于ⅠB1-ⅡA的早期宮頸浸潤(rùn)癌患者NSRH術(shù)是可行的、安全的。

3 腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛全子宮切除術(shù)

腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛全子宮切除術(shù)(Laparoscopic nerve sparing adicalhysterectomy，LNSRH)及盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)的技術(shù)已開(kāi)展有10余年了，至今已有1 000余篇關(guān)于這項(xiàng)技術(shù)的論著。與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡下廣泛全子宮切除術(shù)中失血少，住院時(shí)間短，腸道功能恢復(fù)快，但手術(shù)操作時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)，大部分評(píng)論認(rèn)為隨著操作經(jīng)驗(yàn)的增多，其手術(shù)時(shí)間會(huì)逐漸縮短，這是所謂的“學(xué)習(xí)曲線”，但其安全性及可行性已被廣泛認(rèn)同。隨著腹腔鏡在婦科手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，利用腹腔鏡的放大效果，使辨識(shí)和保護(hù)盆腔神經(jīng)成為可能，腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)廣泛子宮切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于：較短的住院日，較快的膀胱、腸道功能恢復(fù)，較輕的術(shù)后疼痛和減少了總的住院費(fèi)用。

3.1 LNSRH的適應(yīng)證及病例選擇 關(guān)于子宮頸癌的腹腔鏡根治性手術(shù)，仍采用Piver 1974年提出的子宮頸癌五種手術(shù)類型。目前，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于ⅠA2和ⅠB2期的子宮頸癌患者適合在腹腔鏡下行Ⅲ型(廣泛)子宮切除術(shù)和盆腹腔淋巴結(jié)切除術(shù)，以達(dá)到治療的目的。也有人認(rèn)為ⅡA～ⅡB期(包括ⅢB期)的子宮頸癌患者也可在腹腔鏡下完成手術(shù)，甚至也有為ⅢA期子宮頸癌患者行腹腔鏡Ⅳ型(擴(kuò)大的廣泛)子宮切除術(shù)的報(bào)道，但手術(shù)難度大，目前只有個(gè)案。因此，對(duì)于何種期別的子宮頸癌患者適合手術(shù)治療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 LNSRH的手術(shù)技巧 (1)分離腹下神經(jīng)，游離并推開(kāi)輸尿管，在輸尿管、盆段起始部位下方尋找腹下神經(jīng)，外側(cè)游離髂內(nèi)動(dòng)脈，子宮動(dòng)脈下方尋找盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，銳性分離腹下神經(jīng)和盆腔內(nèi)臟神經(jīng)會(huì)合處的神經(jīng)叢，在分離直腸旁間隙時(shí)應(yīng)注意避免損傷盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，眾所周知，直腸中動(dòng)脈是識(shí)別盆腔內(nèi)臟神經(jīng)的標(biāo)志。(2)在游離膀胱子宮韌帶時(shí)，仔細(xì)分離膀胱子宮韌帶的前后葉，超聲刀切斷膀胱中靜脈和膀胱下靜脈，下腹下叢的子宮陰道支顯現(xiàn)，將膀胱下靜脈斷端向內(nèi)側(cè)提拉，顯露下腹下叢的膀胱支并保留。這一步在保留自主神經(jīng)的過(guò)程中是最關(guān)鍵的一步。(3)解剖分離盆腔內(nèi)臟神經(jīng)叢，在近髂內(nèi)動(dòng)脈處約1.5 cm處切斷子宮動(dòng)脈，向子宮體側(cè)方提起子宮動(dòng)脈斷端，打開(kāi)輸尿管隧道，分離直腸旁間隙和膀胱周?chē)g隙，仔細(xì)分離主韌帶內(nèi)的子宮上靜脈和膀胱上動(dòng)脈，分別將其切斷，再分離子宮深靜脈，將其切斷，在子宮深靜脈下方，常有支盆內(nèi)臟神經(jīng)的分支在主韌帶的結(jié)締組織內(nèi)走行至下腹下從水平，切斷下腹下神經(jīng)叢的子宮支。(4)離斷子宮骶骨韌帶，分離直腸陰道膈后，將直腸向上推，在子宮和直腸側(cè)方可見(jiàn)子宮骶骨韌帶，通過(guò)鈍性解剖，將骶韌帶外側(cè)的神經(jīng)纖維分離并保留，用超聲刀切斷內(nèi)側(cè)骶韌帶，保留下腹下神經(jīng)的終末部和下腹下叢的頭支。(5)切除陰道旁組織時(shí)注意區(qū)分下腹下叢的內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支，在陰道旁組織切除范圍較大時(shí)下腹下叢的膀胱支很容易損傷，往往為了達(dá)到足夠的切除范圍而犧牲了膀胱支[19]。(6)切除陰道組織，將腹下叢的去膀胱支推向下外方，切除陰道在宮頸下3 cm。

3.3 LNSRH的研究進(jìn)展 韓國(guó)的Park等[19]通過(guò)對(duì)125名Ⅰb期宮頸癌患者進(jìn)行了LNSRH術(shù)后，認(rèn)為理想的保留神經(jīng)技巧在于充分解剖、暴露血管和神經(jīng)，以確保明確的切除范圍和避免術(shù)后的神經(jīng)損傷導(dǎo)致的并發(fā)癥。潛在的神經(jīng)損傷是由于大量的失血和解剖膀胱宮頸韌帶后葉的狹小視野所導(dǎo)致的。術(shù)中通過(guò)腹腔鏡的放大作用，尤其能清晰地解剖血管和神經(jīng)。在以往的NSRH術(shù)式中，對(duì)膀胱子宮韌帶后葉的膀胱血管的描述并不清楚，在作者的研究當(dāng)中認(rèn)為膀胱靜脈的數(shù)量和大小上是不同的，在大部分的患者術(shù)后往往在解剖膀胱子宮韌帶后葉時(shí)需結(jié)扎3～4條膀胱靜脈防止出血，他們將這些靜脈命名為膀胱內(nèi)側(cè)靜脈、膀胱外側(cè)靜脈、膀胱中靜脈和膀胱下靜脈。當(dāng)膀胱靜脈結(jié)扎后，將其斷端向上提拉，下腹下叢的膀胱分支就能暴露出來(lái)，并能分出內(nèi)側(cè)及外側(cè)分支，避免在切除主韌帶深部、宮骶韌帶、膀胱宮頸韌帶后葉時(shí)損傷到神經(jīng)。

中國(guó)學(xué)者Liang等[20]通過(guò)臨床實(shí)踐和對(duì)解剖的再認(rèn)識(shí)，提出了“間隙解剖法”，用于子宮頸周?chē)M織的解剖，即在原來(lái)的基礎(chǔ)上提出解剖子宮頸周?chē)g隙的重要性，使辨認(rèn)和保留神經(jīng)更容易，他的手術(shù)技巧在于：(1)解剖子宮旁組織間隙：它位于膀胱宮頸韌帶后層的外側(cè)神經(jīng)部和中間的血管部之間，然后，在分離直腸旁間隙和陰道旁間隙后剝離下腹下叢的子宮分支并切斷主韌帶，這個(gè)步驟是以往的保留盆腔神經(jīng)手術(shù)所沒(méi)有的技巧，其關(guān)鍵在于將下腹下叢的膀胱分支從陰道旁血管和膀胱宮頸韌帶的血管部輕柔地從側(cè)面用鈍性方法推開(kāi)而避免損傷。(2)小心地將腹下叢從子宮骶骨韌帶外側(cè)面及直腸外壁分離減少對(duì)神經(jīng)的損傷。(3)在進(jìn)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃時(shí)，上腹下神經(jīng)是沿腹主動(dòng)脈下行并下至骶岬前，小心地識(shí)別并保留其分支。

Martin等[21]把LNSRH運(yùn)用于根治性宮頸切除術(shù)中，9例Ⅰa-Ⅰb1期宮頸癌患者接受了保留盆腔神經(jīng)的手術(shù)，其中腹腔鏡下切除子宮主骶韌帶、保留支配膀胱的神經(jīng)和子宮動(dòng)脈上行支，中位手術(shù)時(shí)間為270 min，隨訪28個(gè)月，其中2例懷孕，6例患者有正常月經(jīng)。

Park等[22]也把LNSRH運(yùn)用于根治性宮頸切除術(shù)中，4例Ⅰa-Ⅰb1期宮頸癌患者接受了保留盆腔神經(jīng)的手術(shù)，中位手術(shù)時(shí)間和失血量分別為250 min和185 ml，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁切緣陰性。隨訪34個(gè)月，只有1人復(fù)發(fā)接受放化療，但尚無(wú)人懷孕。與Martin等[21]不同，他們通過(guò)腹腔鏡完成所有的手術(shù)步驟，包括吻合子宮殘段和上端陰道以及保留盆腔神經(jīng)都是通過(guò)腹腔鏡完成的。保留盆腔神經(jīng)的技巧：(1)在切除主韌帶時(shí)識(shí)別盆內(nèi)臟神經(jīng)。盆內(nèi)臟神經(jīng)位于子宮深靜脈下方，將子宮深靜脈從盆內(nèi)臟神經(jīng)處分離出來(lái)并小心切斷。(2)在切斷子宮骶韌帶、直腸陰道韌帶及陰道時(shí)識(shí)別下腹神經(jīng)及下腹下神經(jīng)叢。鈍性分離輸尿管和直腸陰道間隙，將子宮骶韌帶從輸尿管正中分離出來(lái)，下腹下神經(jīng)位于正中輸尿管底部，看上去猶如增厚的繩索或帶狀結(jié)構(gòu)外觀，下腹神經(jīng)和下腹下神經(jīng)叢均位于直腸陰道韌帶的外側(cè)。(3)這是在保留盆腔神經(jīng)的過(guò)程中最困難也最重要的步驟，有可能失血較多及產(chǎn)生并發(fā)癥：在切除位于膀胱子宮韌帶后葉的膀胱靜脈時(shí)識(shí)別下腹下叢的膀胱分支。逐一結(jié)扎膀胱內(nèi)側(cè)靜脈、膀胱外側(cè)靜脈、膀胱中靜脈和膀胱下靜脈后下腹下叢的膀胱分支顯現(xiàn)出來(lái)。

3.4 LNSRH的安全性和可行性 自1990年等首次報(bào)導(dǎo)腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)以來(lái)，腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)(LRH)并盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)已被認(rèn)為是可替代開(kāi)放式根治手術(shù)的可行性術(shù)式。目前腹腔鏡下可完成大部分子宮惡性腫瘤的根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)在于：鏡下視野廣，組織結(jié)構(gòu)、解剖關(guān)系清晰，氣腹的形成使腹腔壓力升高，減少術(shù)中小血管出血，30°腹腔鏡的使用，打破了腹腔鏡的盲點(diǎn)，更好的暴露術(shù)野。至今已有大量的文獻(xiàn)已經(jīng)證實(shí)了它的安全性和可行性[23]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者經(jīng)研究表明LNSRH在技術(shù)上是安全、可行的，并未增加并發(fā)癥，與腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)(LRH)相比在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間、淋巴結(jié)切除數(shù)目等無(wú)明顯差別，但術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、膀胱功能恢復(fù)時(shí)間較LRH要少。

3.5 LNSRH對(duì)膀胱功能的影響和技術(shù)要求 國(guó)內(nèi)外研究表明LNSRH術(shù)后留置尿管時(shí)間較LRH短，膀胱恢復(fù)功能時(shí)間較快，Kavallaris等[24]對(duì)32例患者進(jìn)行了LNSRH，術(shù)中腹下神經(jīng)和下腹下神經(jīng)叢均分離并保留，術(shù)后第3 d拔除尿管，32例患者均能自行排尿，用兩種超聲方法檢測(cè)殘余尿均小于50 ml，無(wú)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。Shailesh等[25]對(duì)7例I a2-I b1期的宮頸癌患者行LNSRH，中位膀胱功能恢復(fù)時(shí)間為術(shù)后2 d，無(wú)人在術(shù)后2周需要重插尿管，平均殘余尿量小于50 ml，術(shù)后3周的尿動(dòng)力學(xué)檢查提示最大尿流率均無(wú)損害。Liang等[20]將163例FIGO分期I a2-I b2宮頸癌患者分成兩組，研究組82例行LNSRH手術(shù)，術(shù)中按“間隙解剖法”處理主韌帶、宮骶韌帶、深層的膀胱宮頸韌帶及陰道旁組織，保留盆腔內(nèi)臟神經(jīng)、腹下神經(jīng)、下腹下神經(jīng)叢及其膀胱支；對(duì)照組81例行LRH手術(shù)。對(duì)比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后留置尿管的時(shí)間LNSRH組為(7.42±2.35)d(5～8 d)，LRH組為(16.75±7.73)d(5～53 d)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P＜0.05)膀胱功能恢復(fù)至0～I(xiàn)級(jí)的LNSRH組有76例，占92.7%，LRH組有59例，占72.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨訪22.3個(gè)月(5～42月)，無(wú)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Park等[26]對(duì)125例Ⅰb期宮頸癌患者進(jìn)行LNSRH術(shù)的回顧性研究中分析，患者術(shù)后拔尿管中位時(shí)間為術(shù)后10.3 d，術(shù)后完全正常排尿時(shí)間為14 d和21 d的患者比例分別為92%和95.2%，但術(shù)中因切除范圍大導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)損傷的比率達(dá)10.3%。術(shù)中手術(shù)操作時(shí)間和失血量較開(kāi)放性的NSRH均增多。

腹腔鏡實(shí)施宮頸癌手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)者必須經(jīng)過(guò)腫瘤?？朴?xùn)練，具有扎實(shí)的婦科惡性腫瘤開(kāi)腹手術(shù)的基礎(chǔ)，同時(shí)掌握腹腔鏡各種手術(shù)技巧，熟練掌握腹膜后解剖及盆腔神經(jīng)解剖，否則難以達(dá)到理想的手術(shù)效果。

3.6 LNSRH與根治性 研究表明LNSRH在盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目、宮旁及陰道切除長(zhǎng)度、手術(shù)切緣無(wú)癌情況等與LRH相比無(wú)明顯差別，達(dá)到PiverⅢ型的手術(shù)范圍，并未妥協(xié)腫瘤根治性原則[26]。保留神經(jīng)手術(shù)的關(guān)鍵在于既保留自主神經(jīng)提高患者生存質(zhì)量，又不影響治愈率。早期宮頸癌無(wú)證據(jù)表明腫瘤轉(zhuǎn)移至主韌帶中的自主神經(jīng)，也沒(méi)有報(bào)道這些病例有神經(jīng)浸潤(rùn)。來(lái)自Leiden醫(yī)學(xué)研究中心[27-32]的研究表明盡管在保留神經(jīng)的手術(shù)中有部分遠(yuǎn)端和外側(cè)的宮旁組織未能完全切凈，但是保留這些組織是否會(huì)增加復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)目前仍有爭(zhēng)議，需要前瞻性研究。主張完整切除的專家認(rèn)為：宮旁淋巴結(jié)可能存在整個(gè)宮旁組織中，且有轉(zhuǎn)移的可能。可是來(lái)自美國(guó)Califonia大學(xué)的Disaia和Creasman發(fā)現(xiàn)在宮頸癌Ⅰb或Ⅱa的患者手術(shù)時(shí)宮旁的外側(cè)并無(wú)病變，Kinney等[29]對(duì)387例早期的患者實(shí)施手術(shù)后發(fā)現(xiàn)宮旁轉(zhuǎn)移率較低，大概3%，且腫瘤直徑小于3 cm基本不會(huì)轉(zhuǎn)移。因此他們認(rèn)為選擇性降低宮旁組織切除程度并不會(huì)影響治愈率。最近又有日本學(xué)者[6，12]認(rèn)為對(duì)于Ⅱb期宮頸癌患者實(shí)施保留對(duì)側(cè)神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)，對(duì)保護(hù)膀胱功能也有好處，但遠(yuǎn)期效果仍待臨床驗(yàn)證。Park等[26]認(rèn)為NSRH有可能降低根治性，因?yàn)樵贜SRH中在宮頸旁組織的外側(cè)部分的脂肪組織并未被完全切除，然而LNSRH通過(guò)腹腔鏡的放大作用可進(jìn)行更精確的解剖和更準(zhǔn)確的病灶切除，與開(kāi)腹的廣泛性子宮切除術(shù)相比并未降低其根治性。

4 對(duì)腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛全子宮切除術(shù)的展望

腹腔鏡保留神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)是一種很有發(fā)展前景的術(shù)式，明顯減輕膀胱排空功能障礙等術(shù)后并發(fā)癥，其優(yōu)越性吸引著越來(lái)越多的學(xué)者嘗試這種新技術(shù)，但許多問(wèn)題需要解決。因?yàn)榇诵g(shù)式能保留宮頸癌患者術(shù)后膀胱、直腸和性功能，所以備受關(guān)注，但此術(shù)式仍有許多亟待完善的地方：(1)腫瘤安全性問(wèn)題：由于NSRH術(shù)中切除主韌帶和骶子宮韌帶的方法是逐層解剖、分次切除的方法,與傳統(tǒng)的整塊切除不同，這就存在切除范圍是否夠的問(wèn)題，由于缺乏多中心、大樣本、前瞻性的研究資料，目前還不能對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行定論。(2)只有經(jīng)驗(yàn)豐富、腹腔鏡技術(shù)熟練的醫(yī)師具備良好的設(shè)備才能開(kāi)展此類手術(shù)，限制了在發(fā)展中國(guó)家的應(yīng)用，而這些國(guó)家恰恰是宮頸癌的高發(fā)區(qū)；(3)尚無(wú)規(guī)范的方法和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：NSRH手術(shù)難以廣泛開(kāi)展的原因之一是缺乏保留神經(jīng)的標(biāo)準(zhǔn)。PAN包括HN、PSN、PP及PP的分支。在術(shù)中如何保留及保留的標(biāo)準(zhǔn)目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，也就是說(shuō)該術(shù)式目前沒(méi)有統(tǒng)一的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。日本、德國(guó)、荷蘭等國(guó)家的手術(shù)方式都有自己的特點(diǎn)。(4)術(shù)中神經(jīng)難以辨認(rèn)，沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生極易將較為堅(jiān)硬的纖維結(jié)締組織誤認(rèn)為神經(jīng)。目前，有學(xué)者提出活體染色，但是尚沒(méi)有公開(kāi)的相關(guān)報(bào)道。故臨床需要大樣本多中心研究如何選擇合適病例來(lái)進(jìn)行該手術(shù)，制定手術(shù)操作指南，在不影響根治效果的基礎(chǔ)上降低術(shù)后并發(fā)癥，使更多的患者受益。

[1]Jemal A,Bray F,Center MM,et al.Global cancer statistics[J].CA Cancer J Clin,2011,61(2):69-90.

[2]Zullo MA,Manci N,Angioli R,et al.Vesical dysfunctions after radical hysterectomy for cervical cancer:a critical review[J].Crit Rev Oncol Hematol,2003,48(3):287-293.

[3]Landoni F,Maneo A,Cormio G,et al.ClassⅡ versus classⅢradical hysterectomy in stage Ib-IIa cervical cancer:a prospective randomized study[J].Gynecol Oncol,2001,80(1):3-12.

[4]Hockel M,Horn L C,Fritsch H.Association between the mesenchymal compartment of uterovaginal organogenesis and local tumour spread in stageⅠb-Ⅲb cervical carcinoma:a prospective study[J].Lancet Oncol,2005,6(10):751-756.

[5]Sakamoto S,Takizawa K.An improved radical hysterectomy with fewer urological complications and with no loss of therapeutic results for invasive cervical cancer[J].Baillieres Clin Obstet Gynaecol,1988,2(4):953-962.

[6]Kato K,Suzuka K,Osaki T,et al.Unilateral or bilateral nerve-sparing radical hysterectomy:a surgical technique to preserve the pelvic autonomic nerves while increasing radicality[J].Int J Gynecol Cancer,2007,17(5):1172-1178.

[7]Sakuragi N,Todo Y,Kudo M,et al.A systematic nerve-sparing radical hysterectomy technique in invasive cervical cancer for preserving postsurgical bladder function[J].Int J Gynecol Cancer,2005,15(2):389-397.

[8] Fujii S,Takakura K,Matsumura N,et al.Anatomic identification and functional outcomes of the nerve sparing Okabayashi radical hysterectomy[J].Gynecol Oncol,2007,107(1):4-13.

[9]Kato T,Murakami G,Yabuki Y.A new perspective on nerve-sparing radical hysterectomy:nerve topography and over-preservation of the cardinal ligament[J].Jpn J Clin Oncol,2003,33(11):589-591.

[10]Jackson KS,Naik R.Pelvic floor dysfunction and radical hysterectomy[J].Int J Gynecol Cancer,2006,16(1):354-363.

[11]Kuwabara Y,Suzuki M,Hashimoto M,et al.New method to prevent bladder dysfunction after radical hysterectomy for uterine cervical cancer[J].J Obstet Gynaecol Res,2000,26(1):1-8.

[12]Katahira A,Niikura H,Ito K,et al.Vesicouterine ligament contains abundant autonomic nerve ganglion cells:the distribution in histology concerning nerve-sparing radical hysterectomy[J].Int J Gynecol Cancer,2008,18(1):193-198.

[13]Raspagliesi F,DittoA,Fontanelli R,et al.Nerve-sparing radical hysterectomy:a surgical technique for preserving the autonomic hypogastric nerve[J].Gynecol Oncol,2004,93(2):307-314.

[14]Possover M,Quakernack J,Chiantera V.The LANN technique to reduce postoperative functional morbidity in laparoscopic radical pelvic surgery[J].JAm Coll Surg,2005,201(6):913-917.

[15]van den Tillaart SA,Kenter GG,Peters AA,et al.Nerve-sparing radical hysterectomy:local recurrence rate,feasibility,and safety in cervical cancer patients stage Ia toⅡa[J].Int J Gynecol Cancer,2009,19(1):39-45.

[16]Piver MS,Rutledge F,Smith JP.Five classes of extended hysterectomy for women with cervical cancer[J].Obstet Gynecol,1974,44(2):265-272.

[17]Charoenkwan K,Srisomboon J,Suprasert P,et al.Nerve-sparing classⅢradical hysterectomy:a modified technique to spare the pelvic autonomic nerves without compromising radicality[J].Int J Gynecol Cancer,2006,16(4):1705-1712.

[18]Wu J,Liu X,Hua K,et al.Effect of Nerve-Sparing Radical Hysterectomy on bladder function recovery and quality of Life in patients with cervical carcinoma[J].Int J Gynecol Cancer,2010,20:905-909.

[19]Park NY,Cho YL,Park IS,et al.Laparoscopic pelvic anatomy of nerve-sparing radical hysterectomy[J].Clin Anat,2010,23(2):186-191.

[20]Liang Z,Chen Y,Xu H,et al.Laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy with fascia space dissection technique for cervical cancer:description of technique and outcomes[J].Gynecol Oncol,2010,119(2):202-207.

[21]Martin A,Torrent A.Laparoscopic nerve-sparing radical trachelectomy:surgical technique and outcome[J].J Minim Invasive Gynecol,2010,17(1):37-41.

[22]Park NY,Chong GO,Cho YL,et al.Total laparoscopic nerve-sparing radical trachelectomy[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2009,19(1):53-58.

[23]Zakashansky K,Chuang L,Gretz H,et al.A case-controlled study of total laparoscopic radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy versus radical abdominal hysterectomy in a fellowship training program[J].Int J Gynecol Cancer,2007,17(5):1075-1082.

[24]Kavallaris A,Hornemann A,Chalvatzas N,et al.Laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy:description of the technique and patients'outcome[J].Gynecol Oncol,2010,119(2):198-201.

[25]Puntambekar SP,Patil A,Joshi SN,et al.Preservation of autonomic nerves in laparoscopic total radical hysterectomy[J].J LaparoendoscAdv Surg TechA,2010,20(10):813-819.

[26]Park NY,Chong GO,Hong DG,et al.Oncologic results and surgical morbidity of laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy in the treatment of FIGO stage IB cervical Cancer:long-term follow-up[J].Int J Gynecol Cancer,2011,21(2):355-362.

[27]Landoni F,Bocciolone L,Perego P,et al.Cancer of the cervix,FIGO stages IB and IIA:patterns of local growth and paracervical extension[J].Int J Gynecol Cancer,1995,5(5):329-334.

[28]Benedetti-Panici P,Maneschi F,D'Andrea G,et al.Early cervical carcinoma:the natural history of lymph node involvement redefined on the basis of thorough parametrectomy and giant section study[J].Cancer,2000,88(10):2267-2274.

[29]Kinney WK,Hodge DO,Egorshin EV,et al.Identification of a low-risk subset of patients with stage IB invasive squamous cancer of the cervix possibly suited to less radical surgical treatment[J].Gynecol Oncol,1995,57(1):3-6.

[30]Benedetti-Panici P,Maneschi F,Scambia G,et al.Lymphatic spread of cervical cancer:an anatomical and pathological study based on 225 radical hysterectomies with systematic pelvic and aortic lymphadenectomy[J].Gynecol Oncol,1996,62(1):19-24.

[31]Hagen B,Shepherd JH,Jacobs IJ.Parametrial resection for invasive cervical cancer[J].Int J Gynecol Cancer,2000,10(1):1-6.

[32]Girardi F,Lichtenegger W,Tamussino K,et al.The importance of parametrial lymph nodes in the treatment of cervical cancer[J].Gynecol Oncol,1989,34(2):206-211.