鄭浩杰 張照琪 戴二黑 武蕾 李軍生 寧更獻(xiàn) 賈彥生

自2009年3月墨西哥首例甲型H1N1流行性感冒(簡(jiǎn)稱甲型H1N1流感)病例出現(xiàn)以來，疫情迅速蔓延至全世界，2010年6月11日WHO宣布將甲型H1N1流感大流行警告級(jí)別提升為6級(jí)，全球宣布進(jìn)入流感大流行階段，本次流感大流行共造成近2萬人死亡，2010年8月10日WHO宣布甲型H1N1流感大流行結(jié)束，但同時(shí)警告甲型H1N1流感病毒并不會(huì)徹底消失，而是會(huì)以季節(jié)性流感的形式繼續(xù)存在，仍然存在暴發(fā)的可能[1]，石家莊市第五醫(yī)院自2009年7月30日收治石家莊市首例輸入性甲型 H1N1流感患者以來，采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療甲型H1N1流感患者，無一例死亡。為給中醫(yī)藥治療甲型H1N1流感輕癥病例提供可靠的臨床證據(jù)，現(xiàn)對(duì)石家莊市第五醫(yī)院2009年9月5日至2009年12月25日收治的103例甲型H1N1流感輕癥病例的中西醫(yī)證候特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)分析，歸納甲型H1N1流感輕癥病例中醫(yī)病因病機(jī)、傳變規(guī)律、治則治法。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

103例甲型H1N1流感輕癥病例均為河北省石家莊市第五醫(yī)院住院患者，其中確診病例79例，臨床診斷病例4例，疑似病例20例；男性68例，女性35例；年齡≤14歲41例，15～44歲59例，≥45歲3例，平均年齡(16.50±9.25)歲；患者中妊娠1例，有基礎(chǔ)疾病2例，分別為慢性乙型肝炎、糖尿病合并冠心?。涣餍胁W(xué)史：82例患者7日內(nèi)有明確的甲型H1N1流感確診病例接觸史，3例7日內(nèi)到過甲型H1N1流感流行地區(qū)，18例接觸史不詳。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證候辨證標(biāo)準(zhǔn)均參照衛(wèi)生部頒布的《甲型 H1N1 流感診療方案》(2009 年第3版)標(biāo)準(zhǔn)[2]，年齡3～65歲之間，對(duì)性別、有無基礎(chǔ)疾病、妊娠、肥胖等不限，經(jīng)省市專家組會(huì)診而確立診斷，排除重癥病例。

1.3 出院標(biāo)準(zhǔn)

體溫正常3天，流感樣癥狀基本消失，胸部X光片等檢查結(jié)果正常，部分病例復(fù)查咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸陰性[2]。

1.4 觀察項(xiàng)目

對(duì)入選病例自發(fā)病以來的臨床癥狀與體征、舌診、脈診、血細(xì)胞分析、肝功能、心肌酶譜、胸部X光片、心電圖等檢查進(jìn)行歸納總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 癥狀與體征

103例患者中，起病首發(fā)癥狀前3位依次為：發(fā)熱90例(87.38%)，咳嗽74例(71.84%)，咽痛咽癢32例(31.07%)。病情進(jìn)展過程中監(jiān)測(cè)腋溫，峰值37.4～42℃，體溫分布：37.1～37.9 ℃者3 例，≥38℃者100例(97.09%)，其中38.0～38.9 ℃者38例，39.0～39.9 ℃者50 例，≥40.0 ℃ 者12 例，入院前發(fā)熱時(shí)間為 1～9 天，平均(2.86±1.97)天，其中33例患者入院時(shí)已不再發(fā)熱。其余癥狀體征如下：咳嗽92例(89.32%)、咳痰40例(38.83%)、咽痛咽癢59例(57.28%)、頭痛30例(29.13%)、乏力26例(25.24%)、肌肉酸痛26例(25.24%)、畏寒9例(8.74%)、口渴25例(24.27%)、鼻塞流涕23例(22.33%)、腹痛腹瀉等消化道癥狀2例(1.94%)、咽部紅赤62例(60.19%)、扁桃體腫大35例(33.98%)。

2.2 舌苔脈象及中醫(yī)證型

舌質(zhì)：紅或邊尖紅75 例(72.82%)、淡紅27例(25.24%)、暗紅 1 例(1.94%)；舌苔：薄白54例(52.43%)、白苔30例(29.13%)、薄黃8例(7.77%)、黃膩7例(6.80%)、白膩4例(3.88%)。脈象：浮數(shù)71例(68.93%)、滑數(shù)15例(14.56%)、浮滑或兼數(shù)15例(14.56%)、脈沉2例(1.94%)。中醫(yī)證型分布：風(fēng)熱犯衛(wèi)84例(81.55%)，熱毒襲肺17例(16.50%)，痰熱郁肺2例(1.95%)。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.3.1 血細(xì)胞分析檢查 白細(xì)胞總數(shù)：升高4例(3.88%),正常90例(87.38%)，降低9例(8.74%)，出院時(shí)復(fù)查，正常91例(88.35%)，降低12例(11.65%)。中性粒細(xì)胞比例：升高49例(47.57%)，正常35例(33.98%)，降低19例(18.45%)，出院時(shí)復(fù)查，正常64例(62.14%)，降低39例(37.86%)。淋巴細(xì)胞比例: 升高14例(13.59%)，正常43例(41.75%)，降低46例(44.66%)，出院時(shí)復(fù)查，升高40例(38.83%)，正常60例(58.25%)，降低3例(2.91%)。

2.3.2 生化檢查 肝功能異常23例(22.33%)，主要為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、血清總膽紅素(TBIL)輕度升高；心肌酶異常19例(18.45%)，表現(xiàn)為羥丁酸脫氫酶(HBDH)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)輕度升高。

2.3.3 病原學(xué)檢查 由河北省疾病控制中心收檢咽拭子進(jìn)行甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)，79例確診病例復(fù)查27例，陰轉(zhuǎn)時(shí)間1～9天，平均(5.38±2.20)天。

2.3.4 物理檢查 胸部X光片：正常31例(30.10%)，紋理增粗33例(32.04%)，點(diǎn)狀或小片狀陰影39例(37.86%)。心電圖檢查：正常86例(83.50%)；異常者17例(16.50%)，主要表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速、心律不齊、心動(dòng)過緩、T波異常。

2.4 治療與轉(zhuǎn)歸

主要治療藥物：菊藍(lán)清毒煎劑(藥物組成：生石膏20 g，菊花6 g，板藍(lán)根10 g，桔梗10 g，薄荷6 g，麥門冬12 g等，本院協(xié)定處方，由本院制劑室制備)，每日1劑或2劑口服，部分患者加服奧司他韋(Oseltamivir，商品名達(dá)菲，上海羅氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20044397)75 mg，每日2次口服。合并細(xì)菌感染者加用抗生素，同時(shí)常規(guī)給予補(bǔ)液、補(bǔ)充維生素治療，體溫高于38.5℃時(shí)酌情應(yīng)用布洛芬混懸液、吲哚美辛栓等退熱藥物，咳嗽痰多者給予氨溴索、川貝枇杷膏、甘草片等對(duì)癥處理。

所有患者經(jīng)內(nèi)科綜合治療，全部痊愈出院，退熱時(shí)間2～96小時(shí)，平均(29.66±23.11)小時(shí)，住院時(shí)間2～12天，平均(6.38±2.30)天。

3 討論

目前甲型H1N1流感西醫(yī)治療主要提倡早期應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋，此藥是目前已知不多的對(duì)甲型H1N1流感病毒有確切療效的藥物[3，4]，但仍存在病毒變異產(chǎn)生耐藥及部分人群難以耐受不良反應(yīng)等諸多問題，使其應(yīng)用受限[5-7]，因此，中醫(yī)藥治療目前正成為研究熱點(diǎn)。

作為一種新發(fā)傳染病，對(duì)于甲型H1N1流感的中醫(yī)治療及理論研究尚處于探索階段，根據(jù)中醫(yī)溫病學(xué)理論，甲型H1N1流感輕癥屬于中醫(yī)溫病“溫疫”范疇，是以發(fā)熱為主證，具有流行性和傳染性的一類疾病，熱毒邪氣為病因，臨床表現(xiàn)以風(fēng)熱證為主的同時(shí)“熱毒”特點(diǎn)突出[8]，初起病時(shí)以衛(wèi)分表證為主，繼則可以入氣分(肺)，少見營、血分病變，易表現(xiàn)為衛(wèi)氣同病，引起較為突出的肺部癥狀；觀察結(jié)果顯示本病病程中癥狀體征以發(fā)熱、咳嗽、咽痛/咽癢、咽紅等為主，而多數(shù)熱度較高，中高熱為主，同時(shí)伴有畏寒、頭身疼痛、鼻塞流涕等衛(wèi)表癥狀；舌質(zhì)以紅為主，舌苔以薄白為主，脈象以浮、滑、數(shù)為主，中醫(yī)證型分布以風(fēng)熱犯衛(wèi)為主。

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，103例患者中47.57%病例的中性粒細(xì)胞分類比率升高，結(jié)合胸部X光片結(jié)果異常(69.90%)，提示甲型H1N1流感患者較易并發(fā)細(xì)菌感染。而淋巴細(xì)胞分類比率治療前以降低(44.66%)為主，治愈出院前復(fù)查以正常(58.25%)和升高(38.83%)為主，在一定程度上提示甲型H1N1流感輕癥病例免疫力下降，經(jīng)治療免疫力得到恢復(fù)或免疫反應(yīng)仍在繼續(xù)。同時(shí)部分病例肝功能、心電圖及心肌酶異常，提示甲型H1N1流感病毒具有一定泛嗜性，可侵犯肝臟、心肌，但多無特異性癥狀，經(jīng)應(yīng)用保肝及營養(yǎng)心肌藥物后，較短時(shí)間均恢復(fù)正常。

在治療過程中，筆者根據(jù)甲型H1N1流感表現(xiàn)出的以衛(wèi)分證為主，易衛(wèi)氣同病的特點(diǎn)，在遣方用藥時(shí)，注重表里雙解，以清熱解毒、宣肺利咽為治則，創(chuàng)制菊藍(lán)清毒煎劑，組方選用多味有明顯作用于咽部作用的清熱解毒藥物，現(xiàn)代藥理研究表明菊花、板藍(lán)根單藥及復(fù)方制劑均具有抗甲型流感病毒作用[9-12]，石膏能抑制發(fā)熱時(shí)過度興奮的體溫調(diào)節(jié)中樞[13]，因此具有明顯的解熱作用，重劑清利，輔以清熱養(yǎng)陰涼血，分清利濕化濁之品，結(jié)合內(nèi)科綜合治療，用于治療甲型H1N1流感，取得了較好的臨床療效。

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