賈志儒 王海梅 尹志梅 霍國平 高麗霞 欒桂榮

環(huán)狀混合痔是肛腸科難治性疾病之一，治療方法很多，但效果欠理想，為提高手術(shù)的有效率和治愈率，2005至2009年我科采用改良痔環(huán)切術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔58例，取得良好效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 環(huán)狀痔58例，男32例，女26例;年齡28～61歲，平均年齡(39.5±12.4)歲;病程7～35年，平均(9.6±1.6)年。其中伴血栓外痔8例，肛緣水腫25例，嵌頓痔7例。

1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，先行6點(diǎn)位(截石位)內(nèi)括約肌側(cè)切擴(kuò)肛，把環(huán)狀痔核按自然分界沿肛門放射切口分成4～6段，提起痔核兩側(cè)，距外痔最外緣2 cm彎剪于皮下游離至對側(cè)，剪開皮膚，剝除皮瓣下痔血管及增生結(jié)締組織，同時(shí)向上游離痔組織至內(nèi)痔頂端下1.0～1.5 cm，直鉗橫行鉗夾，剪除直鉗外組織，修剪皮瓣，于黏膜斷端4號絲線間斷縫合，使皮瓣松緊適度，縫合帶部分內(nèi)括約肌，以防黏膜撕脫，縫合平面相當(dāng)于齒狀線平面。同理處理其他痔核，注意皮瓣縫合部位不在同一平面，兩皮瓣間小痔核切除做引流，并修剪兩側(cè)皮瓣平整，肛門置紗布卷壓迫肛門，中間置引流管。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后當(dāng)日進(jìn)流食，肌內(nèi)注射高烏甲素止痛，第2天正常飲食并口服麻仁滋脾丸，碘伏紗布卷換藥，較前要小，1次/d，連續(xù)7 d?？p線不拆線，自行脫落。

2 結(jié)果

本組病例手術(shù)時(shí)間30～50 min，平均(42±6)min;療程8～12 d，平均(10.5±1.3)d;全部治愈。隨訪1～4年均未見復(fù)發(fā)。全部病例術(shù)后無出血，肛門光滑，無黏膜外翻、肛門潮濕、感覺性便失禁;無并發(fā)肛瘺、肛裂等后遺癥。僅在術(shù)后1周內(nèi)排便或換藥時(shí)有一過性刺激性疼痛;排尿困難5例，經(jīng)保留導(dǎo)尿24 h后緩解。2例術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)肛門輕微狹窄，經(jīng)手指擴(kuò)肛1次后緩解。

3 討論

環(huán)狀混合痔是肛腸科較復(fù)雜而嚴(yán)重的一種痔病，為國家中醫(yī)藥管理局公布的肛腸科難治性疾病之一［1］，治療目前多以手術(shù)為主，傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)缺點(diǎn)是切開后造成的廣泛的裸露區(qū)經(jīng)常導(dǎo)致瘢痕形成和纖維化狹窄，經(jīng)常需要擴(kuò)肛治療［2］。術(shù)后皮橋大多水腫導(dǎo)致疼痛明顯，愈合慢、恢復(fù)工作時(shí)間長、多殘留皮贅［3-5］，排便后肛門難以擦凈，且多不能一次性根治;痔環(huán)切術(shù)有出血多、易出現(xiàn)肛門失禁、狹窄、黏膜外翻、畸形和肛門功能障礙等諸多后遺癥，且操作復(fù)雜，困難，未被廣泛采用［6-8］。痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)(PPH)對外痔較多的環(huán)狀混合痔不是手術(shù)適應(yīng)證［9］。

外剝內(nèi)扎合并皮橋整形縫合術(shù)是目前常用的環(huán)狀混合痔手術(shù)方式，其手術(shù)要點(diǎn)是在外剝內(nèi)扎的基礎(chǔ)上再在兩個(gè)切口之間行皮橋整形切開縫合，該術(shù)式改良了傳統(tǒng)的混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，保留足夠的皮膚黏膜橋，盡量保存肛墊及ATZ區(qū)上皮組織，可防止肛門狹窄的發(fā)生，術(shù)后肛門反射及控便功能恢復(fù)良好;肛緣殘留的痔核采用橫形斷橋，潛行剝離皮下曲張的靜脈團(tuán)、結(jié)締組織，切除冗長的皮贅，橫向縫合吻合皮橋，解決了皮橋松弛，防止黏膜外翻，符合肛門整形的要求。既能將環(huán)狀痔核徹底處理，又能保持肛管解剖生理功能，有效解決了臨床治療環(huán)狀混合痔中遇到的難題［10-12］。我科根據(jù)外剝內(nèi)扎合并皮橋整形縫合術(shù)做改良痔環(huán)切術(shù)，不做外剝內(nèi)扎，不切除痔核皮膚，相當(dāng)于帶蒂皮瓣移植，只切除曲張的靜脈團(tuán)、結(jié)締組織，較上述手術(shù)保留皮膚更多，最大限度保留了肛門皮膚，且把肛門全部痔組織包括內(nèi)、外痔全部切除，達(dá)到了痔瘡根治目的，降低了肛門狹窄的幾率，又因殘留創(chuàng)面較小，縮短了愈合時(shí)間，同時(shí)起到了肛門整形的效果，術(shù)后肛門光滑，不殘留皮贅。由于痔組織無殘留，術(shù)后肛門無水腫，疼痛明顯減輕，不用藥物坐浴，術(shù)后護(hù)理方便。

在實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)采用側(cè)臥位較截石位出血明顯減少，截石位術(shù)中一般出血200～300 ml，側(cè)臥位出血減少至100 ml以內(nèi)。較大痔核不做切除，原因?yàn)槠ぐ晗鄬^厚，結(jié)實(shí)，縫合后不易撕脫，且皮瓣不易壞死。術(shù)后一定要紗布卷壓迫肛門，預(yù)防皮瓣壞死。痔核基底的縫合要求不在同一平面，能防止肛管狹窄。我們術(shù)中常規(guī)于6點(diǎn)(截石位)行內(nèi)括約肌側(cè)切，進(jìn)一步預(yù)防性解決了術(shù)后肛門狹窄問題，大便通暢，痛苦少。本組病例2例肛門狹窄是剛開始本術(shù)式時(shí)出現(xiàn)的，沒有考慮皮瓣縫合平面的問題。

1 林毅，蔡炳勤主編.中醫(yī)臨床診治叢書外科專病分冊.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000.421.

2 何永恒，劉海光，李可.剪口結(jié)扎痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療混合痔的臨床研究.河北醫(yī)藥，2010，32:802-804.

3 張小惠.皮瓣搭橋術(shù)式治療環(huán)狀混合痔46例.現(xiàn)代醫(yī)院，2008，8: 309.

4 譚紅，歐陽小琳，鄭金堅(jiān).PPH術(shù)聯(lián)合倒“v”切口剝扎-皮瓣固定術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床觀察(附50例報(bào)告).結(jié)直腸肛門外科，2008，14:311.

5 黃如華，鄭玉金，鄧正明.外剝內(nèi)扎術(shù)及肛周皮瓣整形術(shù)治療重度混合痔臨床觀察.結(jié)直腸肛門外科，2008，14:356-357.

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8 謝秀斌，安阿玥.痔的治療進(jìn)展.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，31:281-283.

9 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組.痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(PPH)暫行規(guī)范修訂.中華胃腸外科雜志，2005，8:342.

10 李敏，唐學(xué)貴，吳至久.環(huán)狀混合痔手術(shù)治療進(jìn)展.結(jié)直腸肛門外科，2008，14:441.

11 杜剛毅.外剝內(nèi)扎加皮橋整形切縫術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床觀察.結(jié)直腸肛門外科，2006，12:162.

12 張波，谷云飛.肛管上皮及ATZ保留術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床研究.中國肛腸病雜志，2005，25:17.