張?jiān)?任鵬濤 魏偉 張靜宜

患兒，女，6歲。因心率快近1個(gè)月，間斷腹痛2周，暈厥1次，約10 min緩解。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療效果不佳，轉(zhuǎn)來(lái)我院。查體:T 36.8℃，P 120 次/min，R 24 次/min，BP 99/63 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，精神欠佳，咽無(wú)充血，頸軟，無(wú)抵抗。雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音。HR:140次/min，律不齊，未聞及雜音。肝肋下剛及，脾未及。劍下及臍周輕度壓痛，無(wú)反跳痛，肌緊張。腸鳴音可。查心電圖示:(1)竇性心律;(2)房性早搏構(gòu)成短陣房性心動(dòng)過(guò)速。心臟彩超示:左心室輕度擴(kuò)大。臨床診斷:(1)心律失常，房早房速;(2)心肌炎。給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、抗感染、營(yíng)養(yǎng)心肌等治療。次日心率(HR)130次/min，律規(guī)則，心電監(jiān)護(hù)示:竇性心動(dòng)過(guò)速。血清心肌酶:乳酸脫氫酶(LDH)512 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)67 U/L，肌酸肌酶(CK)194 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)25 U/L，α-乳酸脫氫酶(α-HBDH)253 U/L。肌鈣蛋白陽(yáng)性。心肌炎診斷支持。第3天患兒自感發(fā)熱，心慌，時(shí)有腹痛，HR在150～230次/min波動(dòng)。復(fù)查心電圖(圖1)示:P'-P'快而規(guī)則，頻率187次/min，QRS波群0.08 s，在陣發(fā)性房速頻率內(nèi)。P'-R間期呈0.16～0.22 s兩種，呈短、長(zhǎng)至脫落。脫落P'落在長(zhǎng)間歇內(nèi)T波升支處。呈3∶2房室傳導(dǎo)的周期性變化，夾有脫落P'波的長(zhǎng)R-R間期為0.60 s小于短R-R間期0.40 s的2倍，形成二度房室傳導(dǎo)阻滯文氏型的最短周期3∶2傳導(dǎo)。故構(gòu)成R-R間期一長(zhǎng)一短現(xiàn)象。從Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)看QRS波群:當(dāng)R-R間期長(zhǎng)時(shí)，P'-R間期則短(0.16 s)，所下傳的QRS主波向下;而R-R間期短時(shí)，P'-R間期則長(zhǎng)(0.22 s)QRS主波向上。在aVF、V1導(dǎo)聯(lián)中QRS波群呈一高一低現(xiàn)象，V3～V6導(dǎo)聯(lián)T波波幅高低交替。雖然T波中均含有P'波，但波幅相差在0.1～0.3 mV。故心電圖診斷:(1)陣發(fā)性房速伴二度房室傳導(dǎo)阻滯文氏型(3∶2);(2)QRS-T波群電交替。

討論本患兒臨床癥狀及血清生化檢驗(yàn)普遍增高，心臟彩超示左心房輕度擴(kuò)大及心電圖出現(xiàn)房性心律失常合并房室傳導(dǎo)阻滯、電交替，符合臨床心肌炎診斷無(wú)疑。從心電圖(圖1)看是臨床上少見(jiàn)的嚴(yán)重心電異常現(xiàn)象。陣發(fā)性房速是由心房?jī)?nèi)某一興奮灶自律性異常增高所致。其頻率多在150～220次/min。3∶2文氏型房室傳導(dǎo)阻滯使R-R間期形成了長(zhǎng)、短的周期現(xiàn)象，呈偽二聯(lián)律的形式。粗看極酷似房性早搏二聯(lián)律，但只要仔細(xì)尋找P波，測(cè)得P-P間期的頻率及規(guī)則性和P-R間期逐漸延長(zhǎng)至脫落，P-R長(zhǎng)R-R短等文氏周期的特點(diǎn)，則不難排除房性早搏二聯(lián)律的可能。從心電圖十二導(dǎo)聯(lián)同步描記中發(fā)現(xiàn)在同一導(dǎo)聯(lián)中QRS波群的形態(tài)、主波的極性或波幅及T波的高低均有明顯不同，呈1∶1的交替變化。在Ⅰ、aVL、aVF、V1、V3～V6導(dǎo)聯(lián)中變化突出。

圖1 十二導(dǎo)聯(lián)同步描記顯示陣發(fā)性房速伴3∶2文氏型雨衣芭房室傳導(dǎo)阻滯及QRS-T波群電交替

電交替最初是指激動(dòng)的起源點(diǎn)未發(fā)生改變，但心電圖的全部(心房與心室除極和復(fù)極的各波段)或部分波(段)出現(xiàn)周期性或交替性的振幅或形態(tài)的改變。這種電交替見(jiàn)于心肌細(xì)胞除極和復(fù)極過(guò)程，也可見(jiàn)于激動(dòng)形成和傳導(dǎo)過(guò)程中［1］。任何導(dǎo)聯(lián)上波幅相差≥0.1 mV都可診斷為電交替。單純性電交替(只有1個(gè)波或段交替)和復(fù)合性電交替(同時(shí)有2個(gè)或2個(gè)以上波或段交替)兩種表現(xiàn)形式［2］。本例系QRS-T波群均發(fā)生電交替現(xiàn)象，當(dāng)屬后種復(fù)合性電交替。這是心電不穩(wěn)定的表現(xiàn)。特別當(dāng)心肌缺血嚴(yán)重時(shí)，心房肌或心室肌的不應(yīng)期長(zhǎng)短交替性變化，或也可能是動(dòng)作電位時(shí)程交替的反應(yīng)。QRS波群電交替多提示冠狀動(dòng)脈痙攣及心肌嚴(yán)重?fù)p害、洋地黃中毒或嚴(yán)重心包積液時(shí)出現(xiàn)［3］。T波電交替Wellsens認(rèn)為與心功能不全及心動(dòng)過(guò)速后狀態(tài)有關(guān)。更多作者認(rèn)為與心臟交感神經(jīng)介質(zhì)釋放突然失調(diào)有關(guān)［2］。

本例同時(shí)出現(xiàn)QRS-T波群的電交替符合上述機(jī)理。特別在快心率的陣發(fā)性房速伴二度房室傳導(dǎo)阻滯文氏型時(shí)出現(xiàn)電交替，則考慮與心搏量減少、心肌炎性缺血、缺氧有直接關(guān)系。

參考資料

1 王立群，郭繼鴻.T波交替及T波變異性分析在臨床中的應(yīng)用.心電學(xué)雜志，2002，21:239.

2 盧喜烈主編.多導(dǎo)同步心電圖分析大全.第1版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999.540-545.

3 阿力木江，再帕爾，程祖亨.巨大倒置T波伴心電全交替1例.心電學(xué)雜志，2003，22:109.