陳偉清

先天性膈疝(CDH)是單側(cè)或雙側(cè)膈肌發(fā)育不良或發(fā)育缺陷導致的先天性畸形，腹部臟器經(jīng)由膈肌缺損疝入胸腔引起一系列病理生理變化，多發(fā)生在左側(cè)，其發(fā)病率為1/2500～1/4000［1］?？煞譃樾馗沽芽尊?、食管裂孔疝、胸骨裂孔疝3種，新生兒以胸腹裂孔疝最為常見。CDH嚴重影響患兒生長發(fā)育和存活，主要癥狀為呼吸與循環(huán)功能障礙，嚴重程度和出現(xiàn)時間與肺發(fā)育不良和肺動脈高壓的程度有關(guān)，常伴有水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。手術(shù)修補是治療的根本措施。目前主張先采取措施穩(wěn)定患兒呼吸、循環(huán)功能后，再施行手術(shù)。我科2006年6月～2010年7月共收治了19例先天性膈疝患兒，經(jīng)精心治療護理后，取得滿意療效，現(xiàn)將護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患兒19例，男12例，女7例。年齡1 h～5 d。體重1.4～3.8 kg。其中12例出生后立即出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺，7例患兒于開奶后出現(xiàn)氣促，輕度發(fā)紺，吃奶或哭鬧時加劇，出現(xiàn)嘔吐、呃逆。均有患側(cè)呼吸音減弱或消失，6例聞及腸鳴音。15例行胸片加鋇餐確診，4例行胸部CT確診。1例因合并嚴重先天性心血管畸形和先天性無肛，家屬放棄治療。3例因低氧血癥及代謝性酸中毒未能糾正死亡。另15例患兒經(jīng)初步治療后，均在入院24 h內(nèi)靜脈吸入復合麻醉下經(jīng)腹行膈疝修補術(shù)，其中5例術(shù)中可見肺嚴重發(fā)育不良，術(shù)后死亡;10例患兒均存活出院。經(jīng)6個月～1年隨訪，生長發(fā)育正常，患側(cè)肺發(fā)育良好。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 生命體征監(jiān)測 詳細了解患兒病情，選擇合適的吸氧方式及氧流量，心電監(jiān)護儀監(jiān)測心率、血壓、體溫及經(jīng)皮血氧飽和度。聽診雙肺呼吸音，觀察呼吸節(jié)律及頻率，有無三凹征，口唇、肢端末梢有無發(fā)紺，觀察患兒意識、精神狀態(tài)及對外界刺激的反應、腹部情況等，如有異常協(xié)助醫(yī)師緊急處理。

2.1.2 保暖 由于新生兒的體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育尚未成熟，若不采取有效的保暖措施，體溫容易受環(huán)境影響發(fā)生硬腫癥，硬腫癥影響手術(shù)預后。因此，需將患兒放于暖箱保暖，根據(jù)患兒情況調(diào)節(jié)箱溫于28～34℃，箱內(nèi)濕度保持在50% ～75%，病室溫度24～26℃，保持患兒體溫在36.5～36.8℃，所有操作都在暖箱或紅外線輻射臺上進行。本組患兒無硬腫癥發(fā)生。

2.1.3 體位 患兒取頭高腳低患側(cè)臥位，伸直氣道，促使膈肌下降，增加胸腔容積，減輕循環(huán)阻力，有助于緩解呼吸困難，保持呼吸道通暢。定時翻身、拍背、吸痰，預防肺部感染。

2.1.4 消化道準備 入院后即禁食、胃腸減壓，防止胃內(nèi)容物反流誤吸及胃腸道積氣膨脹加重呼吸困難，同時觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，如果有血性或咖啡色液體引出，注意是否發(fā)生疝嵌頓引起胃腸壞死或應激性潰瘍，發(fā)現(xiàn)異常及時向醫(yī)師匯報。

2.1.5 營養(yǎng)支持 建立可靠的靜脈輸液通道，因膈疝復位后會增加腹腔壓力，可引起下肢靜脈阻塞，致下肢靜脈回流減少，故首選上肢的外周靜脈［2］，嚴格遵醫(yī)囑勻速補液，輸液速度用輸液泵控制，對一般情況較差、營養(yǎng)不良的患兒，可予靜脈營養(yǎng)，改善患兒的營養(yǎng)狀況，糾正水、電解質(zhì)紊亂，提高患兒對手術(shù)的耐受力。

2.1.6 協(xié)助完善相關(guān)檢查 術(shù)前查血、尿、便常規(guī)，生化全套，凝血常規(guī)，輸血前進行血型鑒定、交叉配血及血氣分析等，術(shù)前備皮。

2.1.7 心理護理 向患兒家屬介紹床位醫(yī)師、責任護士及麻醉醫(yī)師，詳細介紹疾病的有關(guān)知識和治療的必要性、轉(zhuǎn)歸和預后。說明手術(shù)的大致過程，術(shù)后可能發(fā)生的情況，解除患兒家長的心理壓力，增加其對疾病治療的信心，以便能夠積極配合醫(yī)護人員的治療與護理，使患兒早日康復。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 密切觀察生命體征變化 合理安置患兒并與麻醉師詳細交接班，了解患兒術(shù)中情況，檢查皮膚黏膜有無破損，各種管道是否在位通暢及切口敷料有無滲血、滲液。24 h持續(xù)心電監(jiān)護，置暖箱保暖，嚴密監(jiān)測呼吸、心率、心律、血壓、體溫、肌張力、哭聲、刺激反應、面色，觀察有無嗆咳、嘔吐、腹脹，注意觀察胸廓運動、兩肺呼吸音及經(jīng)皮血氧飽和度的變化，及時發(fā)現(xiàn)窒息并迅速給予急救，詳細記錄24 h出入量直至病情穩(wěn)定。

2.2.2 加強氣道管理，保持呼吸道通暢 CDH肺發(fā)育不全的程度影響著膈疝的病程，嚴重者影響其氧合功能［3］。如有肺功能不足，則其存活率取決于呼吸支持的技能［4］。保持氣管插管在位，固定良好，每班交接氣管插管外露部分的長度?；純罕乔恍?、氣道狹窄、黏膜血管豐富、腺體分泌旺盛，加之氣管插管影響纖毛運動，極易造成痰液堵塞引起肺不張［5］，應合理吸痰以保證呼吸道通暢，在氣管插管呼吸機輔助呼吸期間，注意根據(jù)患兒的呼吸音及時吸痰。吸痰前應翻身、叩背，使痰液松動，易于吸出。選擇合適的吸痰管及恰當?shù)奈祲毫?，吸痰管的直徑不應超過氣管插管或套管內(nèi)徑的1/2，吸引負壓不超過150 mmHg，動作輕柔，每次吸痰時間控制在10～15 s，以免引起氣道黏膜出血或缺氧窒息［6］。在吸痰過程中，嚴格遵守無菌操作原則且應密切觀察患兒的全身情況。根據(jù)患兒病情及血氣分析結(jié)果及時調(diào)整呼吸機的工作參數(shù)，當血氧飽和度穩(wěn)定至95%以上，血氣分析值在正常范圍，患兒一般情況良好，可考慮撤機。停用呼吸機后，首次可使用氧噴吸入，以后定時霧化吸入后拍背、吸痰，促進呼吸道內(nèi)的分泌物及時排除，防止痰液堵塞氣道。

2.2.3 氧氣吸入 撤機后持續(xù)頭罩吸氧，氧流量5～8 L/min，低流量鼻導管吸氧時氧流量0.5～1 L/min，根據(jù)呼吸及經(jīng)皮血氧飽和度情況及時調(diào)整吸氧流量，停氧后應密切觀察血氧飽和度及呼吸頻率、顏面、口唇、胸廓等情況。

2.2.4 引流管護理 (1)胃管的護理。由于手術(shù)將疝入胸腔內(nèi)的腹腔內(nèi)容物全部回納入腹腔，并修補了膈肌，同時由于麻醉的影響，常常引起胃擴張和胃腸道積氣、積液［7］。為減輕腹脹對患兒心肺功能的影響，促使膈肌修補口的愈合，術(shù)后均留置胃管連接負壓吸引袋，進行有效的持續(xù)胃腸減壓，固定妥當，保持通暢。若發(fā)現(xiàn)引流液伴有血性，應及時報告醫(yī)師，適當處理。保持口腔及鼻腔的清潔，每天口腔護理2～3次。(2)胸腔引流管的護理。CDH患兒術(shù)后置胸腔引流管低負壓吸引，以恢復胸腔負壓，有利于肺復張，引流管妥善固定，防止受壓、打折、扭曲，保持引流管通暢，每1～2 h擠壓引流管1次，以免管口被血凝塊堵塞［8］。注意觀察引流液的量、性質(zhì)和顏色，若引流液＞5 ml/(kg·h)或引流管堵塞應及時報告醫(yī)師，術(shù)后2～4 d引流管基本無液體引出時可予以拔除。拔管后觀察患兒有無痛苦表情及哭鬧、呼吸困難、皮下氣腫等情況，若發(fā)現(xiàn)異常要及時報告醫(yī)師處理。

2.2.5 保持正確臥位 術(shù)后由于行呼吸機輔助通氣，取頭偏高臥位，撤機后取半臥位，利用重力作用使膈肌、腹腔臟器下降，從而減輕對胸腔臟器的壓迫。合理的體位有助于切口愈合和改善呼吸，我們將患兒側(cè)臥并抬高頭肩30°～40°，為固定體位可在床頭和背側(cè)放置小枕頭，使患兒始終處于有效頭高半側(cè)臥位。

2.2.6 切口護理 預防切口感染及裂開，嬰兒抗病能力低，促進感染局限的能力差，營養(yǎng)不良、黃疸、低蛋白血癥及術(shù)后腹脹等因素均可引起腹部切口裂開。因此，必須注意觀察體溫的變化，有無體溫突然升高、精神不振等，觀察切口敷料滲出情況并保持清潔干燥，及時換藥，遵醫(yī)囑合理使用補液、抗感染治療。

2.2.7 維持熱量及體液平衡 禁食期間保證足夠的熱量攝入，CDH患兒因術(shù)前均有不同程度的脫水、貧血和營養(yǎng)不良等癥狀，加上曖箱增加了無形失水，因此，保持內(nèi)環(huán)境的平衡和改善營養(yǎng)狀況至關(guān)重要。根據(jù)患兒病情，合理安排24 h補液，用輸液泵控制輸液速度，輸液時嚴密監(jiān)測患兒的心率、血壓、尿量等變化。

2.2.8 預防并發(fā)癥 患兒抵抗力差，應特別注意感染的預防。其措施包括:每日開窗通風至少1 h，病室紫外線消毒2次/d，限制探視;接觸患兒前后嚴格洗手，嚴格執(zhí)行無菌操作;做好臍部護理;觀察切口情況，保持切口干潔，防止切口感染，若發(fā)現(xiàn)切口滲液、滲血，及時協(xié)助處理;避免發(fā)生壓瘡，保持床單清潔平整，及時更換尿布及污染的衣物，保持皮膚清潔干燥，每2 h翻身更換體位1次;及時合理應用抗菌藥物，防止霉菌感染。

2.2.9 防止復發(fā) 患兒麻醉清醒后立即給予頭高腳低位，頭部抬高20°～30°，要盡量避免氣囊加壓給氧，以免空氣進入腸管，以減少腹壓。保持有效的胃腸減壓，拔除胃管及進食時間不宜過早，有利于維護呼吸功能和保證膈肌、腹壁切口的愈合，術(shù)后開始哺乳時要少量多餐，每次15～25 ml，每2～4 h 1次，以免進食過多致胃擴張而使腹內(nèi)壓增高。告知家屬人工喂養(yǎng)及母乳喂養(yǎng)的注意事項，講解母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點，鼓勵采取母乳喂養(yǎng)。避免劇烈的哭鬧，各項護理操作盡量集中進行，減少不必要的刺激，必要時使用鎮(zhèn)靜劑。

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［2］ 徐 穎，葉 茂，唐 文.先天性胸腹裂孔疝手術(shù)的麻醉及圍手術(shù)期管理［J］.臨床小兒外科雜志，2004，4(3):144-145.

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［4］ 余亞雄主編.小兒外科學［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1985:88.

［5］ 鄭曉璇，方小君，李瓊妹，等.低體重嬰幼兒心臟直視術(shù)后的呼吸監(jiān)護［J］.國際護理學雜志，2007，26(2):177-179.

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