程劍英 陳光忠 梁雪峰

程劍英:女，本科，主管護師

顱內(nèi)動脈瘤最好的治療手段是采用介入的方法將其栓塞或開顱行動脈瘤夾閉術，但顱內(nèi)巨大復雜動脈瘤無法用上述方法治療，需進行顱內(nèi)外血管重建進行治療。我科對經(jīng)CT造影診斷有復雜動脈瘤的病人進行顱內(nèi)外血管搭橋手術，術后給予對癥處理和精心護理，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我科在2010年2月～2011年2月經(jīng)CT造影診斷有復雜動脈瘤的病人17例，其中男10例，女7例。年齡23～58歲，平均33.5歲。病程0.5～8年，平均2.5年。主要臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、四肢乏力、短暫性意識障礙等。經(jīng)CT檢查顯示頸內(nèi)動脈瘤1例，前后交通動脈瘤12例，腦底動脈瘤4例。

1.2 手術方法

17例病人中行顳淺動脈頂支與大腦中動脈皮層支端側(cè)吻合搭橋9例，顳淺動脈額支、頂支與大腦動脈皮層支端側(cè)吻合搭橋4例，術后次日行頸內(nèi)動脈近端球囊閉塞;行頸部－頸外動脈－大隱靜脈移植－大腦中動脈末端或起始部端側(cè)吻合高流量搭橋4例，搭橋完畢后結(jié)扎動脈瘤近端的頸部頸內(nèi)動脈或?qū)⒋竽X中動脈的起始處夾閉。

1.3 護理措施

1.3.1 術前護理

1.3.1.1 術前準備 術前常規(guī)進行雙側(cè)橈動脈ALLEN試驗，了解掌弓血流代償情況。術前行血尿常規(guī)、血凝系列、肝腎功能、DSA等檢查，常規(guī)行剔頭、血管移植區(qū)備皮，禁食12 h，禁水6 h。絕對臥床休息，穩(wěn)定病人情緒，并根據(jù)情況將床頭抬高15°～30°，以利于靜脈血回流;減少不必要的活動，保證病人休息;保持病房安靜，保證充足營養(yǎng)和睡眠，盡量減少外界不良因素的刺激。為防止腦血管痙攣，給予尼莫地平10 mg持續(xù)泵入，每日1次，常規(guī)3 d。使用時保持輸液通暢，嚴密觀察血壓變化，避免與鈣拮抗劑合用。因術后病人需嚴格臥床，故術前應訓練病人床上進食、床上大小便、術側(cè)頸部及移植肢體活動等。

1.3.1.2 監(jiān)控血壓 定時測量血壓，一旦發(fā)現(xiàn)血壓升高，應采用有效降壓藥物，如硝酸甘油、硝普鈉等，控制血壓于正常水平，以免血壓波動過大，引起腦供血不足或過度灌注，導致腦缺血、腦水腫以及腦出血，甚至失去治療機會。避免引起顱內(nèi)壓增高的因素，引起顱內(nèi)壓升高的因素有便秘、咳嗽、癲癇發(fā)作等。因此，病人進食飲水時應采取側(cè)臥位或頭高位，速度應緩慢，防止誤咽引起嗆咳;預防感冒、咳嗽，劇烈咳嗽者應給予鎮(zhèn)咳藥，應鼓勵病人多食蔬菜、水果，保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑，如開塞露或果導片;避免情緒激動，防止血壓升高。

1.3.1.3 心理護理 動脈瘤采用搭橋治療是一項復雜精細的手術操作方法，由于病人對此手術方法不了解，擔心手術治療效果。故要求護士更新知識，掌握搭橋手術護理要點，再與病人進行溝通，建立良好的護患關系，告之手術目的、方法、注意事項、術前術中配合等，讓病人了解該手術的方法，消除病人焦慮、緊張的心理狀態(tài)，增強其對治療的信心，以最佳心理狀態(tài)接受治療。

1.3.2 術后護理 手術后根據(jù)CT復查情況以及病人情況給予脫水治療，降低顱內(nèi)壓，防止腦血管痙攣，給予抗感染，營養(yǎng)對癥支持治療。

1.3.2.1 一般護理 (1)體位與頭位。神經(jīng)外科病人手術后不但要注意病人的體位，更重要的是頭位，術后常規(guī)抬高床頭15°～20°，以利于顱內(nèi)靜脈血回流，防止腦水腫。因頸部有搭橋的血管，所以手術后不要大角度轉(zhuǎn)動頭部，以防止搭橋的血管扭曲、牽拉等。(2)生命體征監(jiān)護。手術后給予持續(xù)心電監(jiān)護，密切監(jiān)測生命體征變化，特別注意血壓的變化，維持血壓在120～130/80～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，以增加腦灌注，防止腦組織缺血缺氧［1］。(3)切口的觀察與護理 。頭部的切口按照神經(jīng)外科切口的觀察與護理，左手移植血管處的切口，應觀察切口的情況，同時觀察手指的皮溫及血液回流情況。頸部切口，觀察顱面部皮下走行移植血管的搏動情況，頸部活動不要幅度太大以及活動過多，防治吻合的血管撕裂及損傷。嚴密預防移植血管痙攣、吻合口破裂、血栓形成、壞死、感染、消化道出血等［2］。且肢體活動功能發(fā)生改變時，盡早報告醫(yī)師采取措施。(4)飲食與排便護理。鼓勵病人進食低鹽、低脂、易消化飲食，少食維生素K含量高的蔬菜，如菠菜、香菜、綠莧菜、韭菜等。保持大便通暢，防止用力排便，以免因顱內(nèi)壓增高而引起顱內(nèi)出血。對于排便困難者，術后給予緩瀉劑。

1.3.2.2 藥物治療 手術后用藥觀察:(1)鹽酸法舒地爾注射液可改善和預防蛛網(wǎng)膜下腔出血手術后的腦血管痙攣及引起的腦缺血癥狀。應用時可引起低血壓，應注意觀察血壓的變化及給藥速度。(2)前列地爾可改善心腦血管微循環(huán)障礙、臟器移植術后抗栓治療，用于抑制移植血管內(nèi)血栓形成。使用時注意觀察注意血壓、消化道出血、皮膚情況。(3)依達拉奉可改善急性腦梗死所致的神經(jīng)癥狀。使用時應觀察血小板有無減少及DIC等情況。

1.3.2.3 出院健康指導 出院后，囑病人保持良好心態(tài)，情緒穩(wěn)定，避免各種增高顱內(nèi)壓的誘因，注意安全(不單獨出門，洗澡時注意)，有不適及時就診。嚴格按照醫(yī)師要求服用藥物，不隨意減量或停藥。按時到門診復查。

2 結(jié)果

17例病人均順利完成手術。手術治療后痊愈12例，癥狀明顯好轉(zhuǎn)5例，術后經(jīng)對癥處理及精心護理，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，病人均順利出院。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤是由于腦動脈局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起。顱內(nèi)動脈瘤破裂多以蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)為首發(fā)癥狀，臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛，嚴重者出現(xiàn)意識喪失和神經(jīng)功能障礙［4］，其病死率、致殘率極高。顱內(nèi)動脈瘤治療方法有開顱夾閉、包裹及血管內(nèi)介入治療等，但如果是顱內(nèi)巨大動脈瘤，因瘤體較大同時與周圍結(jié)構關系復雜，采用上述治療方法則比較困難，鑒于這種情況，我科開展新的治療方法，即用中、高流量顱內(nèi)外血管搭橋的方法治療顱內(nèi)復雜動脈瘤。

手術前病人良好的休息，穩(wěn)定的情緒，對于保持良好的血壓，保存足夠的體力是非常重要的。因此術前在完成相關準備的前提下，給予相關的監(jiān)測和心理護理，從而為減少應激反應，保證病人順利手術奠定了良好的基礎。所有病人均順利手術。在手術后，常規(guī)護理是非常重要的。良好的休息環(huán)境可以保證病人盡快康復，相關指標的檢測可以及時發(fā)現(xiàn)異常，避免病情惡化。飲食護理可以為機體的順利恢復和提高免疫力創(chuàng)造良好條件。此外，在術后輔助采用中藥治療時，嚴密觀察藥物副反應，可以及時根據(jù)臨床反饋調(diào)整用藥劑量，從而盡量避免不良反應，最大程度的發(fā)揮治療效果。出院健康教育對于病人的遠期康復也有積極意義。

從臨床統(tǒng)計來看，手術治療后痊愈12例，癥狀明顯好轉(zhuǎn)5例，提示該手術對于緩解病情有積極意義。而病人均順利手術，且術后均順利出院，提示圍手術期的精心護理對于保證手術順利進行和術后順利恢復有重要意義?？傊?，顱內(nèi)外血管搭橋雖然手術方式復雜，手術時間較長［5］，但通過圍手術期細致、耐心的健康宣教、心理護理、基礎護理以及嚴密監(jiān)測等綜合措施，可提高手術效果，確保病人得到良好的康復。

［1］贠秀俐，賀寶麗，宋園園，等.血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤病人的護理［J］.家庭護士，2007 ，5(23):60－61.

［2］劉承基主編.腦血管外科學［M］.南京:江蘇科學技術出版社，2000:22－24.

［3］許百男，周定標，余新光，等.顱內(nèi)復雜動脈瘤的手術治療［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2001，17(2):72 －74.

［4］李 萌，張鴻祺，菅鳳增，等.不同術式顱內(nèi)外血管搭橋在顱內(nèi)動脈瘤治療中的應用［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2006，22(2):129－132.

［5］許百男，孫正輝，姜金利，等.搭橋血管重建技術在顱內(nèi)復雜動脈瘤治療中的應用［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2009，25(1):19－22.