鐘平勇

（湖南省郴州市第三人民醫(yī)院影像科，湖南郴州423000）

新生兒肺透明膜病（hyaline membrane disease，HMD），特指因缺乏肺表面活性物質(zhì)（pulmonarysurfactant，PS）引起的呼吸窘迫綜合征，狹義上指新生兒呼吸窘迫綜合征，主要發(fā)生于早產(chǎn)兒、糖尿病孕婦、剖腹產(chǎn)或因產(chǎn)前后缺氧導(dǎo)致窒息的新生兒較多。臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，病理特征表現(xiàn)為肺泡壁至終末細(xì)支氣管壁上有嗜伊紅透明膜附著，常導(dǎo)致各系統(tǒng)疾患繼發(fā)，病程發(fā)展迅速，早期的死亡率很高，因此早期診斷并采取治療是極為必要的，胸部X線平片及CT掃描對(duì)診斷本癥具有重要意義，本文分析了筆者所在醫(yī)院59例HMD患者的的影像表現(xiàn)特征，評(píng)估療效以提高正確診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集筆者所在醫(yī)院2005年1月～2009年10月住院經(jīng)臨床確診的HMD患兒59例，其中男39例，女20例，年齡30min～3d，26～36周分娩39例，36～42周分娩10例，34周剖腹產(chǎn)9例，所有的59例病例均出現(xiàn)出生后呼吸困難現(xiàn)象，并且逐漸加重，在這些病例中，有9例出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫和出生時(shí)窒息，19例出現(xiàn)“三凹征”，5例出生后面色灰白、青灰，其中，2例因癥狀嚴(yán)重，24h內(nèi)已死亡未復(fù)查，剩余24例病例均做復(fù)查胸片2～3次。

1.2 儀器與方法

59例患兒均攝仰臥位胸片，44例為CR或DR片，14例在4～72h后有2～4次的復(fù)查胸片。15例重癥患者行胸部螺旋CT掃描，采用西門(mén)子公司的雙排螺旋CT，矩陣512×512，層厚5mm，螺距系數(shù)1.0，范圍自胸廓入口至肺底，分別以肺窗和縱隔窗觀察。

1.3 影像診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

圖1 影像診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

胸部X線根據(jù)嚴(yán)重程度的不同分為四級(jí)[1]。Ⅰ級(jí)：雙肺僅有小顆粒狀陰影，心緣清晰，支氣管充氣征表現(xiàn)不明顯。Ⅱ級(jí)：雙肺顆粒陰影較大，肺透亮度減低，支氣管充氣征表現(xiàn)明顯。Ⅲ級(jí)：雙肺呈毛玻璃樣，心、膈影模糊不清或部分消失。Ⅳ級(jí)：雙肺野透亮度消失，肺野一片增白，心臟和橫膈邊緣全消失，即所謂的“白肺”。見(jiàn)圖1。

2 結(jié)果

59例患兒中，肺野密度增高影為網(wǎng)格狀及斑點(diǎn)狀的為5例，以肺野內(nèi)中帶為主，外帶透亮度增高；21例肺野呈現(xiàn)“毛玻璃”狀改變，肺野透亮度減低，其中空氣支氣管征15例，6例出現(xiàn)“白肺”改變；3例心緣及膈面模糊不清并伴有并發(fā)癥，肺野出現(xiàn)斑片狀密度增高影；缺血缺氧性腦病5例；肺出血、肺炎、顱內(nèi)出血分別為5例、8例、2例，4例合并有動(dòng)脈導(dǎo)管的開(kāi)放，氣胸及縱隔氣腫者3例。

3 討論

3.1 HMD影像表現(xiàn)

肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生和釋放不足是導(dǎo)致新生兒肺透明膜?。℉MD）的主要原因，由于肺泡萎陷，形成肺不張，導(dǎo)致廣泛肺萎陷和肺順應(yīng)性下降，其范圍逐漸擴(kuò)大，早期HMD表現(xiàn)為充氣的毛細(xì)支氣管形成網(wǎng)格狀陰影，萎陷的肺泡呈現(xiàn)小顆粒影，因此肺透亮度減低，支氣管充氣征明顯；當(dāng)合并肺出血或肺水腫時(shí)，就容易出現(xiàn)所謂的“白肺”，肺野出現(xiàn)一片增白，心緣及膈面模糊，肺野透亮度也明顯下降，空氣支氣管征可消失，本組6例均有此表現(xiàn)。診斷HMD最為可靠的表現(xiàn)是出現(xiàn)空氣支氣管征，本組15例均有此表現(xiàn)，因?yàn)殡S著病變繼續(xù)發(fā)展，肺泡萎陷逐漸加重，氣體不能進(jìn)入肺泡，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)壓力增高，管腔擴(kuò)張，在密度增高的肺野襯托下，就會(huì)產(chǎn)生空氣支氣管征。HMD的病理特征是肺泡到終末細(xì)支氣管壁上出現(xiàn)嗜伊紅透明膜，臨床上主要表現(xiàn)為出生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、青紫和呼吸衰竭。透明膜的形成是因?yàn)槿毖酢⑺嶂卸局滦?dòng)脈痙攣，肺灌注不充足，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，也同時(shí)損傷肺毛細(xì)支氣管黏膜，受損的細(xì)胞和黏膜致使血漿外滲，因此形成纖維素性的透明膜于肺泡終末氣道表面，所以，透明膜的形成只是本病的結(jié)果而不是導(dǎo)致本病的原因。

3.2 HMD合并癥

HMD合并癥出現(xiàn)較多，常見(jiàn)的主要以肺出血、氣胸和局限性肺氣腫較多，提示病情加重[2]；X線改變較為復(fù)雜，而且沒(méi)有明顯的特征性。因?yàn)樵绠a(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管的組織尚未成熟，不能自發(fā)關(guān)閉，早期肺血管阻力增加，導(dǎo)致PDA[3]。本組5例肺出血，氣胸及局限性肺氣腫者5例。

3.3 鑒別診斷

引發(fā)新生兒早期呼吸困難的病因主要以羊水吸入綜合征，胎糞吸入綜合征和濕肺病為主作鑒別[4]，比如：羊水吸入綜合征，X線征象依吸入量的不同而改變，吸入較大量的羊水時(shí)，主要呈現(xiàn)急性阻塞性肺氣腫的X線征象，而后出現(xiàn)肺紋理增粗呈條索狀及肺野內(nèi)斑狀陰影，病變分布特點(diǎn)為兩下肺野最顯著，且不延及肺野外帶；新生兒肺出血X線特征為肺野透亮度減低，出現(xiàn)斑片狀陰影，不阻塞肺泡管及終末細(xì)支氣管，不出現(xiàn)空氣支氣管征，同時(shí)如肺泡積水呈廣泛的顆粒狀表現(xiàn)時(shí)，濕肺病例不典型的，類似RDS的廣泛性肺泡不張，濕肺也不出現(xiàn)空氣支氣管征，如果出血量不大，也不會(huì)向“白肺”轉(zhuǎn)變[5]。

綜上所述，胸片X線平片及CT檢查是診斷新生兒HMD的主要方法，主要是以X線檢查為主，提供臨床影像學(xué)診斷依據(jù)，此法簡(jiǎn)單易行，依據(jù)早產(chǎn)兒、進(jìn)行性呼吸困難典型的X線表現(xiàn)，可直接反映本病的病理變化，臨床實(shí)際應(yīng)用的價(jià)值很大。早期病變時(shí)新生兒肺組織含氧量相對(duì)減少，患兒欠合作，所以采用短時(shí)間，吸氣末投照[1]，X線胸片和CT檢查對(duì)早期的觀察起了決定性的作用。胸部照片及CT檢查顯示肺野透亮度減低、網(wǎng)格狀及顆粒狀影、空氣支氣管征、“白肺”，結(jié)合臨床及生化檢查可以作出明確診斷分級(jí)。對(duì)臨床治療方案的制訂具有一定的指導(dǎo)意義，具有重要的臨床實(shí)用價(jià)值。

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[2]金漢珍，黃德珉，官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：421.

[3]王龍勝，胡克非，鮑家啟，等.新生兒肺透明膜病的X線胸片與病理對(duì)照研究（附9例分析）[J].放射學(xué)實(shí)踐，2003，18（4）：274.

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