褚 紅，傅 榮

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇南京 210008)

多發(fā)性骨髓瘤(Multiplemyeloma)是一種單克隆漿細胞異常增生所致的惡性腫瘤，占血液惡性腫瘤的10%左右。當前主要的治療方法是化療和干細胞移植，均難以治愈[1]。硼替佐米(Bortezomib，商品名萬珂)是新型的蛋白酶體抑制劑，能特異性抑制哺乳動物 26s蛋白酶體的糜蛋白酶樣活性，可以導致腫瘤細胞死亡，抑制腫瘤生長，是治療多發(fā)性骨髓瘤的突破[2]。我科從 2007年 5月—2009年 6月應用硼替佐米治療初發(fā)的多發(fā)性骨髓瘤12例，輔以良好的護理，治療效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2007年5月—2009年6月我院應用硼替佐米治療初發(fā)的多發(fā)性骨髓病患者12例，男9例，女3例，平均年齡 58.2歲，均符合多發(fā)性骨髓瘤的診斷標準[3];其中IgG型7例，IgA型3例，IgD型1例，不分泌型 1例;4例伴有不同程度的腎功能損害。

1.2 治療方法 硼替佐米1.3mg/m2，第1、4、8、11天注射，然后停藥10 d(第12～21天)，3周為1個療程。

2 結(jié)果

12例患者中，3例行 4個療程治療，4例行 3個療程治療，4例行 2個療程治療，1例行 1個療程治療。治療結(jié)束后按療效評價標準評價[3]:4例完全緩解，3例接近完全緩解，3例部分緩解。均未發(fā)生嚴重的不良反應。

3 護理

3.1 心理護理 多發(fā)性骨髓瘤屬惡性腫瘤，該病組織破壞力強，病死率高，嚴重危害患者的生命健康。大多數(shù)患者在確診后會表現(xiàn)出恐懼、煩躁、焦慮、悲觀等嚴重的心理問題，對疾病的治療及轉(zhuǎn)歸都極為不利。通過跟患者談心、生活上關心照顧，與患者及家屬建立信任關系，運用同情心認同和理解患者，用傾聽、安慰、鼓勵等方式及時疏導患者的不良心理反應，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。本組8例患者性格開朗，能正確對待自己的疾病，積極配合治療和護理，4例患者存在恐懼、緊張心理。為此我們在使用硼替佐米之前，告知患者應用該藥的必要性以及該藥的作用特點、常見的不良反應及防治措施等，以解除患者的緊張情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 用藥中護理 嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程及“三查七對”制度，選擇粗、直、離心臟較近的血管為患者建立靜脈通道，確信穿刺成功、輸液通暢后，將硼替佐米用0.9%氯化鈉注射液3.5mL完全溶解，根據(jù)醫(yī)囑準確抽吸所需劑量，3～5 s靜脈注射，然后接輸液管靜脈滴注沖洗。每日記錄患者生命體征、主訴，及時留取各項標本，如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖和 X線胸片等。

3.3 藥物不良反應的觀察和護理

3.3.1 乏力 本組 11例患者在用藥后第 2～3天均出現(xiàn)全身無力、疲勞，第 8～11天后逐漸恢復，在此期間應加強患者的生活護理，滿足其基本生活需要，鼓勵患者盡量臥床休息，做些力所能及的事情。

3.3.2 低血壓 本組 1例患者出現(xiàn)低血壓。血壓最低值出現(xiàn)在用藥后第 8～11天，患者自覺頭昏，收縮壓比用藥前下降 10～20 mmHg，舒張壓下降 10～15 mmHg。在使用硼替佐米前囑患者排便，使用該藥后盡可能臥床休息，嚴密監(jiān)測血壓的變化，觀察患者有無頭昏等不適，告知患者變換體位時，如起床、下蹲時動作宜柔、慢，以防發(fā)生體位性低血壓，并做好安全防護。本組患者均未發(fā)生因體位性低血壓引發(fā)的不良反應。

3.3.3 消化道反應 本組 4例患者用藥當天即出現(xiàn)輕度惡心和食欲下降，2例患者在用藥后第 12天出現(xiàn)腹瀉。根據(jù)醫(yī)囑在使用硼替佐米前30 min應用止吐劑(歐貝8 mg加0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注)和抑酸劑(奧美拉唑40 mg加0.9%氯化鈉注射液100mL靜脈滴注)，以減輕其消化道反應，告知患者可用新鮮的檸檬切片貼于鼻部，以減輕惡心、嘔吐癥狀[4]。同時囑患者進清淡飲食，少食多餐，增加飲食品種，以增進食欲，并注意飲食衛(wèi)生，鼓勵患者適當增加飲水量。觀察腹痛及大便情況，必要時留取標本，同時安慰鼓勵患者堅持治療，2例腹瀉患者根據(jù)醫(yī)囑應用黃連素及蒙脫石對癥治療后癥狀消失，另外 6例未出現(xiàn)嚴重的惡心、嘔吐和腹痛、腹瀉情況。

3.3.4 血小板減少 本組4例患者出現(xiàn)血小板減少，用藥第 2天血小板計數(shù)開始下降，第 10天下降明顯，第 13天達到最低值，其中1例最低值為 26×109/L，然后逐漸回升。每次用藥前后監(jiān)測血小板的變化，當血小板計數(shù) ＜25×109/L時，暫停硼替佐米治療，根據(jù)醫(yī)囑使用升血小板藥物或輸注血小板。當血小板 ＜20×109/L時囑患者臥床休息，勿劇烈活動，避免用力排便，避免外傷發(fā)生。嚴密觀察有無皮下瘀斑，牙齦、鼻腔出血等情況，加強安全護理，警惕顱內(nèi)出血。本組 4例未行特殊處理自行恢復正常，未輸注血小板。

3.3.5 中性粒細胞減少 本組 5例患者出現(xiàn)中性粒細胞減少，其中1例患者皮下注射非格司亭(G2CSF)3 d后中性粒細胞升至正常，另 4例 16 d后自行恢復。中性粒細胞減少至最低值約在用藥后第10天。每次用藥前后監(jiān)測中性粒細胞的變化，在粒細胞降低期間密切觀察患者生命體征的變化，尤其是體溫的變化，做好保護性隔離工作，預防感染的發(fā)生。此類患者抵抗力差，容易發(fā)生交叉感染，因此，安排患者住單人病房，減少探視，病室空氣用紫外線燈照射，2次/d，每次 1 h。加強口腔、肛門及皮膚護理，每日用 1%～4%碳酸氫鈉及0.08%甲硝唑溶液交替漱口，大便后要及時清洗肛門。本組均未發(fā)生感染。

3.3.6 周圍神經(jīng)感覺異常 本組8例患者在用藥后第 3～5天出現(xiàn)周圍神經(jīng)感覺異常，表現(xiàn)為手指麻木，手臂皮膚緊繃感，輕觸痛，其中 3例在第 9～11天自行好轉(zhuǎn)，5例遵醫(yī)囑口服甲鈷胺0.5mg，每日3次后癥狀好轉(zhuǎn)。在硼替佐米治療期間應密切觀察患者有無上述癥狀，及時消除緊張情緒。四肢保暖，必要時戴手套、穿襪子，不喝冷開水，不進食冷飲及冷食[5]。并做好安全防護，防止意外傷的發(fā)生。

3.4 出院指導 囑患者出院后避免到人多場合，預防感冒、交叉感染，勿暴飲暴勿食及食刺激性食物，遵醫(yī)囑服藥。定期復查血常規(guī)，骨髓象、血及尿中M蛋白的水平，如有乏力、發(fā)熱、頭痛等不適應及時就診。

4 小結(jié)

硼替佐米是一種人工合成的二肽硼酸鹽類似物，屬于可逆性蛋白酶體抑制劑，可以選擇性的與蛋白酶體活性位點的蘇氨酸結(jié)合，抑制蛋白酶體 20S亞單位的糜蛋白酶/胰蛋白酶活性。在骨髓瘤細胞中，蛋白酶體受到抑制后，其核因子KB(NFKB)的抑制因子IKB不再通過蛋白酶體被大量降解。IKB與NFKB結(jié)合使其活性得到有效抑制，細胞增殖相關基因表達受抑，白細胞介素6等骨髓瘤細胞生長因子以及黏附分子表達減少，最終骨髓瘤細胞發(fā)生凋亡[6]。在用藥治療過程中，我們通過密切觀察和采取相應的護理措施，使患者未因藥物相關毒性停用硼替佐米，未出現(xiàn)嚴重的不良反應。由于該藥品價格昂貴，應用例數(shù)有限，在不久的將來，硼替佐米有望替代目前的常規(guī)治療方案，成為新的標準治療方案[7]。希望通過我們有效護理措施發(fā)揮藥物的最大療效，更好地改善患者的生存質(zhì)量。

[1]嚴冬翔，劉增路，毛振民.多發(fā)性骨髓瘤治療藥物研究進展[J].中國藥房，2007，18(2):143-146.

[2]張良滿，黃爭艷，曾志英.硼替佐米治療多發(fā)性骨髓瘤患者的護理[J].護理學雜志，2007，22(7):72-73.

[3]張之南.血液病診斷及療效標準[M].第 2版.北京:科學出版社，1998:373.

[4]周小平，繆景霞，廖榮榮，等.吉非替尼治療晚期非小細胞肺癌不良反應的觀察及護理[J].中華護理雜志，2005，40(11):834-835.

[5]鄧燕萍，陳秀英，嚴美麗.護理干預降低奧沙利鉑神經(jīng)毒性反應發(fā)生率的探討[J].護理學雜志，2005，20(13):67-68.

[6]袁振剛，侯健，周帆，等.硼替佐米聯(lián)合地塞米松治療 16例復發(fā)、難治性多發(fā)性骨髓瘤患者[J].中華血液學雜志，2006，27(10):653-655.

[7]楊海青，李永芳，徐祖建.蛋白酶體抑制劑治療多發(fā)性骨髓瘤的研究進展[J].四川腫瘤防治，2007，20(1):70-73.