羅穗萍

(廣東省廣州市黃埔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科,廣東廣州,510700)

人工股骨頭置換術(shù)是老年股骨、頸骨折的有效治療方法。人工股骨頭置換能有效快速地恢復(fù)老年患者髖關(guān)節(jié)的功能,解除疼痛,縮短住院時(shí)間(一般只需 2周左右),從而提高患者的生活質(zhì)量[1-3]。我國(guó)開(kāi)展人工股骨頭置換術(shù)已經(jīng)有30多年的歷史,隨著國(guó)力的增強(qiáng)和人民生活水平的提高及生活觀念的改變,接受該術(shù)式的人數(shù)與日俱增。本院從2003年5月至2010年10月行人工股骨頭置換手術(shù)158例,均獲得滿意效果。本文報(bào)告對(duì)人工股骨頭置換術(shù)患者的護(hù)理。

1 臨床資料

158例患者中,男 82例,女76例;年齡 66～95歲,平均80.5歲;患者住院時(shí)間21～31 d;跌倒傷89例,騎自行車(chē)摔傷46例,車(chē)禍傷23例,均行人工股骨頭置換術(shù)治療。術(shù)后隨防3～6個(gè)月,無(wú)1例出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位或其他意外情況發(fā)生,效果滿意。

2 術(shù)前指導(dǎo)

2.1 心理護(hù)理

首先應(yīng)考慮患者的主觀要求,一般關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者都經(jīng)過(guò)慎重的考慮,他們要求手術(shù)能解決行走疼痛,改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)。護(hù)士應(yīng)該根椐患者的年齡、職業(yè)、生活要求、智能等詳細(xì)解釋手術(shù)的目的、方式及效果麻醉的方式及有關(guān)注意事項(xiàng),手術(shù)后如何防止脫位及加強(qiáng)指導(dǎo)下的功能鍛煉作為術(shù)前談話的內(nèi)容,使患者對(duì)疾病和治療有初步的認(rèn)識(shí),有利于術(shù)后功能鍛煉的配合。

2.2 治療并存病,提高手術(shù)耐受力

老年患者隨著年齡的增長(zhǎng),機(jī)體各臟器功能減退,應(yīng)激能力降低,修復(fù)能力衰減,同時(shí),老年患者大多有不同程度的并存病。而且,老年患者中有明確的心血管疾病史,心肺功能儲(chǔ)備能力差。因此,入院后需作詳細(xì)、全面的全身各系統(tǒng)的檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療并存病,進(jìn)行全身綜合調(diào)理,使機(jī)體各重要器官功能接近正常,以提高手術(shù)耐受力,降低并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 皮膚準(zhǔn)備

嚴(yán)格備皮,注意全身和局部皮膚清潔,觀察關(guān)節(jié)周?chē)つw的條件,如有皮膚破損、蟲(chóng)咬搔痕、化膿性感染病灶、足癬等需治愈后才能手術(shù)。患者局部皮膚反復(fù)擦洗,剪短指(趾)甲,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前禁作患側(cè)肌肉注射,避免可能產(chǎn)生的感染灶。

2.4 腸道準(zhǔn)備

術(shù)前晚及術(shù)日晨分別給予清潔灌腸,以排空腸內(nèi)糞便,避免術(shù)后排便污染傷口。

2.5 預(yù)防性抗生素的應(yīng)用

預(yù)防性抗生素應(yīng)在手術(shù)前用,抗生素給予的量和類(lèi)型各不相同。向患者解釋用藥的目的和意義,以取得患者的配合。

2.6 訓(xùn)練床上排便、術(shù)前呼吸及有效咳痰訓(xùn)練

防止術(shù)后因體位不習(xí)慣而致尿潴留及便秘。注意放置便盆時(shí),臀部抬起足夠高度并避免患肢的外旋及內(nèi)收動(dòng)作。給女患者接尿可使用尿壺,以避免過(guò)多的使用便盆,增加髖部運(yùn)動(dòng)?；颊呷缬形鼰熓群?應(yīng)幫助患者戒煙,并指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸運(yùn)動(dòng)及有效咳痰訓(xùn)練。

2.7 術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練

目的是使患者預(yù)先掌握功能鍛煉的方法并明確注意事項(xiàng)。①體位指導(dǎo):向患者說(shuō)明術(shù)后為防假體脫位應(yīng)采取正確的體位?？善脚P或半臥位,但患髖屈曲<45°,不側(cè)臥,患肢外展30°并保持中立位,患肢墊上枕頭,穿上合適的防旋鞋,并將患者安排在床上有拉手的骨科床。②訓(xùn)練引體向上運(yùn)動(dòng):平臥或半臥位,患肢外展中立位,健側(cè)下肢屈膝支撐于床面,雙手拉住吊環(huán),使身體整個(gè)抬高,臀部離床,停頓 5～10 s后放下。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 生命體征監(jiān)測(cè)

密切觀察神志、血壓、心率、心律、體溫的變化。對(duì)合并高血壓、心臟病等疾病的患者需監(jiān)測(cè)心率、心律及心電圖的變化,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。術(shù)后患者應(yīng)保持呼吸道通暢,取去枕平臥位,頭偏向一側(cè)。由于術(shù)中出血量大,術(shù)后易發(fā)生組織灌注量不足的危險(xiǎn),術(shù)后除詳細(xì)了解術(shù)中失血及補(bǔ)液等情況外,需嚴(yán)密觀察尿量,保證尿量≥60 mL/h。

3.2 患肢的護(hù)理

患肢外展10～30°中立位,用砂袋或防旋鞋,防止人工關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后48 h嚴(yán)密觀察患肢末梢血液循環(huán),如患肢皮膚發(fā)紺、膚溫低、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失,考慮有循環(huán)障礙,應(yīng)及時(shí)處理[4-6]。另外,護(hù)理上應(yīng)按摩腓腸肌,改善靜脈回流,防止小腿肌肉內(nèi)靜脈血瘀積,從而防止下肢深靜脈血栓形成,一般 3～5 min/h(術(shù)后1～3 d)。

觀察術(shù)口引流液的量及顏色、并準(zhǔn)確記錄。正常 50～250 mL/d,色淡紅;若引流量 ≥300 mL/d,色鮮紅,應(yīng)及時(shí)處理。引流持續(xù)到術(shù)后2～3 d,引流液<20 mL即可拔管,同時(shí)X線攝片判斷假體的位置。

3.3 預(yù)防并發(fā)癥

肺栓塞:肺栓塞是人工股骨頭置換術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥,是引起猝死的常見(jiàn)原因之一。肺栓塞是因栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支引起的疾病栓子來(lái)源于血栓和非血栓性物質(zhì)[7]。其中血栓栓塞最常見(jiàn),占82.2%。急性肺栓塞常見(jiàn)的癥狀有突發(fā)性呼吸困難、胸痛和咯血、心絞痛和暈厥等。一旦發(fā)生,應(yīng)立即給予吸氧、止痛、控制心力衰竭、抗凝和溶栓治療。急救時(shí)作胸外按壓,可直接作用于栓子,使之破碎。在預(yù)防上,可靜脈滴注右旋糖酐和補(bǔ)充足夠的液體量;鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者盡可能早期進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

預(yù)防感染:局部感染是造成股骨頭置換術(shù)失敗的主要原因之一。術(shù)前1 d和手術(shù)時(shí)給予抗生素預(yù)防性用藥可降低感染率。手術(shù)或麻醉可對(duì)人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響,手術(shù)后的1周內(nèi),患者白細(xì)胞功能下降,容易引起感染。因此術(shù)后將患者置于單人或雙人房間,嚴(yán)密觀察體溫變化;保持切口敷料清潔、干燥,切口換藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。此外,假體上磨損下來(lái)的碎片,特別是鈷、鉻等合金會(huì)損害機(jī)體的防衛(wèi)機(jī)制,造成感染,故需遵醫(yī)囑合理使用抗生素。鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者做有效的咳嗽,及時(shí)清理呼吸道分泌物,可預(yù)防墜積性肺炎。留置尿管期間,保持尿管通暢,用0.25%碘伏消毒尿道口,1～2次/d,飲水量保持在2 500 mL/d以上,可有效地預(yù)防泌尿系感染。術(shù)前清潔灌腸也是預(yù)防感染的一項(xiàng)重要措施。

預(yù)防關(guān)節(jié)脫位:人工股骨頭脫位也是人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)失敗的主要原因之一[8-9],絕大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月。導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位的原因很多,如手術(shù)入路、術(shù)中假體的放置、患者體位不正確、肢體活動(dòng)不當(dāng)或不正確的翻身均可造成關(guān)節(jié)脫位而致手術(shù)失敗。故術(shù)后恢復(fù)軟組織張力是預(yù)防人工股骨頭置換術(shù)后脫位最重要的措施。術(shù)后穿丁字鞋,保持外展中立位。側(cè)臥時(shí)需保持屈髖屈膝,兩膝之間可墊一軟枕,防止內(nèi)旋造成關(guān)節(jié)脫位。在做各種操作和治療時(shí),應(yīng)將整個(gè)關(guān)節(jié)托起,不可單純牽拉、抬動(dòng)患肢。

預(yù)防血管栓塞:由于老年人血液粘稠度高,臥床致血流減慢,加上手術(shù)致機(jī)體凝血因子釋放增加,極易造成血管栓塞。需注意患者神志,肢體活動(dòng)及肌力變化,觀察患肢腫脹、疼痛和循環(huán)情況,與術(shù)后感染相區(qū)別。抬高患肢,按摩患肢小腿肌肉,鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者多做患肢主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng),以防深靜脈栓塞[10]。

預(yù)防壓瘡:患者多為老年患者,全身循環(huán)差,術(shù)后又不宜翻身,骶尾部及骨隆突部位易發(fā)生壓瘡。術(shù)后宜臥透氣的氣墊床,間隔1～2 h由兩名護(hù)士分別在兩側(cè)將患者的臀部抬起讓皮膚透氣,緩解壓力,并用50%紅花酒精按摩骶尾部;另外,保持床鋪平整、干燥、無(wú)碎屑,保持患者皮膚清潔干燥。

3.4 維持營(yíng)養(yǎng)

老年人術(shù)后易發(fā)生脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)[11-13]。需定期監(jiān)測(cè)血液電解質(zhì)及酸堿變化情況,以指導(dǎo)調(diào)節(jié)輸液和補(bǔ)充電解質(zhì)。指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡可口、易消化吸收的飲食,少食多餐,必要時(shí)口服助消化藥物,以利消化;多食芭蕉、蔬菜,以防便秘;無(wú)糖尿病的患者可食少量蜂蜜;必要時(shí)服理氣活血、通便之中草藥。在床上做力所能及的運(yùn)動(dòng),促進(jìn)消化功能恢復(fù)。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)缺乏的患者可從靜脈補(bǔ)充脂肪乳劑、氨基酸、人血白蛋白等,以提高患者抵抗力。

3.5 術(shù)后康復(fù)護(hù)理

康復(fù)計(jì)劃的制定必須遵循個(gè)體化、漸進(jìn)性、全面性三大原則。實(shí)施康復(fù)護(hù)理的過(guò)程中,老年患者理解能力相對(duì)較差,護(hù)理人員要有充分的耐心。患者的主動(dòng)鍛煉和家庭的積極參與是患者康復(fù)不可忽視的力量。護(hù)理人員和家屬的鼓勵(lì),患者良好的心理狀態(tài)對(duì)康復(fù)能起到積極的作用[14]。

第1階段(術(shù)后第1～3天):此階段患者體力虛弱,運(yùn)動(dòng)量不宜過(guò)大,體療的主要目的是保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和肌肉的張力,防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮?？尚孝俟伤念^肌靜力收縮運(yùn)動(dòng);②“踝泵”運(yùn)動(dòng),即背伸跖屈鍛煉;③臀大肌、臀中肌等長(zhǎng)收縮練習(xí);④深呼吸運(yùn)動(dòng),預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生;⑤上肢肌力練習(xí),目的是恢復(fù)上肢肌力,使患者術(shù)后能較好地使用拐杖。

第2階段(術(shù)后第3～7天):主要目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度,進(jìn)一步提高肌力?？尚孝倮^續(xù)第1階段功能鍛煉;②主動(dòng)伸膝功能鍛煉,增強(qiáng)股四頭肌的肌力;③仰臥直腿抬高運(yùn)動(dòng),抬高<30°;④仰臥位屈髖屈膝運(yùn)動(dòng);⑤后期屈髖位旋轉(zhuǎn)練習(xí)。

第3階段(術(shù)后第7天以后):①繼續(xù)第二階段功能鍛練;②坐位到站位點(diǎn)地訓(xùn)練;③立位髖關(guān)節(jié)伸展、屈髖練習(xí)。

步行練習(xí):術(shù)后2～3周開(kāi)始步行練習(xí)?；贾回?fù)重行走,拐杖先行,患腿跟進(jìn),健腿隨后。在上下樓梯時(shí),要求“好上壞下”,即上樓時(shí)健側(cè)先上,下樓時(shí)患側(cè)先下。

[1]陶 濤,張?jiān)评?人工股骨頭置換在老年粗隆部不穩(wěn)定骨折中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(9):105.

[2]牛和明,徐 斌,郭 濤,等.全髖關(guān)節(jié)置換與人工雙極股骨頭置換治療老年股骨頸骨折[J].中國(guó)臨床保健雜志,2010,13(5):532.

[3]陳 瑤.老年患者人工股骨頭置換術(shù)的麻醉護(hù)理配合體會(huì)[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2009,18(3):204.

[4]葛智純,王慧玲,劉若群.全髖關(guān)節(jié)置換的康復(fù)護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2000,15(7):513.

[5]張青蓮.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2002,17(8):639.

[6]楊慶銘,范永全.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)規(guī)范化的圍手術(shù)期處理[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志,2007,1(2):115.

[7]葉小群,況九龍,齊協(xié)飛,等.急性肺栓塞30例診治分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2009,31(21):2165.

[8]李曉華.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位原因和處理[J].中國(guó)矯形外科雜志,2001,8(12):771.

[9]凌 嶸,程銀樹(shù),武 進(jìn).雙極人工股骨頭置換術(shù)治療老年人不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折38例療效分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,34(6):484.

[10]呂厚山,徐 斌.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成[J].中華骨科雜志,1999,49(3):155.

[11]張清賢,田培芳.老年轉(zhuǎn)子間骨折人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理體會(huì)及康復(fù)指導(dǎo)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2010,28:190.

[12]張勃策,蔣 閱,聞久全.雙極人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨頸骨折[J].中國(guó)臨床保健雜志,2008,11(3):305.

[13]李文強(qiáng),呂尚軍.水泥型雙動(dòng)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中醫(yī)正骨,2010,22(4):37.

[14]董青英.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)護(hù)理[J].中醫(yī)正骨,2010,22(7):78.