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      多系統(tǒng)萎縮晚期患者的護理體會

      2011-04-12 22:53:37王梅玉
      實用醫(yī)藥雜志 2011年2期
      關(guān)鍵詞:尿袋尿管胃管

      王梅玉,劉 華

      多系統(tǒng)萎縮(MAS)是由Graham和Oppenheimer于1969年首次命名的一種成年起病的散發(fā)性進行性神經(jīng)變性疾病。表現(xiàn)為不同程度的帕金森綜合征、小腦性共濟失調(diào)和自主神經(jīng)功能障礙的重疊組合。MAS由于臨床表現(xiàn)的多樣性,臨床實踐中根據(jù)錐體外系、錐體系、小腦和自主神經(jīng)功能障礙的不同組合歸納為橄欖體橋腦萎縮 (OPCA)、Shy-Drager綜合征(SDS)和紋狀體黑質(zhì)變性(SND)3組臨床亞型或綜合征。該病在臨床上比較少見,起病緩慢,漸進性加重,明確診斷之前容易誤診為帕金森病、小腦疾病等。MAS晚期患者的并發(fā)癥多,護理工作量大,2008-12筆者所在科收治1例多系統(tǒng)萎縮晚期患者,現(xiàn)將護理體會報告如下。

      1 臨床資料

      患者,男,64歲。于2年前始不明誘因出現(xiàn)步態(tài)遲緩,行走緩慢,肢體僵硬,雙手震顫,語言含糊不清。經(jīng)腦CT檢查為“腔隙性腦梗死”,給予對癥治療,并服用左旋多巴等藥物,癥狀不能緩解,且逐漸出現(xiàn)排尿困難,吞咽發(fā)嗆,檢查尿動力學(xué)試驗為“失神經(jīng)性膀胱”,再次檢查腦MRI顯示“小腦、橋腦萎縮”,提示為多系統(tǒng)萎縮。入科后查體:體溫38.5℃,脈搏96 次/min,血壓 110/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),臥位與立位血壓無明顯變化;意識清楚,言語含糊不清,慌張步態(tài),表情淡漠;張口困難,伸舌不能,頸項強直。雙肺濕性羅音。左上肢有靜止性震顫,雙手指鼻試驗欠穩(wěn)準(zhǔn),左側(cè)肢體肌張力增高,腱反射活躍,肌力Ⅲ級;右側(cè)肢體肌張力及腱反射正常。雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射對稱,巴彬斯基征陽性。診斷:多系統(tǒng)萎縮,肺部感染,腔隙性腦梗死。先后給予抗感染,留置尿管,置入胃管,氣管切開等治療。

      2 護 理

      2.1 發(fā)熱護理 患者自發(fā)病后多次出現(xiàn)間斷性不規(guī)則發(fā)熱,本次入科以發(fā)熱為主訴。其原因考慮為橋腦病變導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞障礙所引起的中樞性發(fā)熱及飲食誤吸引起的吸入性肺炎所致。多系統(tǒng)變性病變損害丘腦下部的體溫調(diào)節(jié)中樞,自行排汗降溫功能明顯受損;由于后組顱神經(jīng)損害引起吞咽肌肉麻痹,飲食水時極易發(fā)生誤吸性肺部感染。針對患者的感染性發(fā)熱,除使用敏感抗生素外,同時應(yīng)用頭枕冰袋物理降溫,保持室內(nèi)空氣流通及床單位的干燥整潔,做好口腔護理,定時翻身。對于中樞性發(fā)熱,并用物理降溫的效果較好。

      2.2 氣管切開護理 ①患者的呼吸困難為漸進性,逐漸加重至需要氣管切開的時間約6個月左右;呼吸困難一方面是由于中樞性呼吸肌麻痹,另一方面是因為反復(fù)肺部感染,呼吸道分泌物增多且呼吸肌麻痹致使排痰困難引起的呼吸道不暢;經(jīng)對癥治療后患者呼吸困難癥狀不能緩解,擇期給予氣管切開,氣管切開是在患者意識較為清醒的狀態(tài)下進行的,事先需解除患者及家屬的思想顧慮,講清氣管切開的利弊,取得患者的配合;②氣管切開成功后套管要適度固定,不適時給予調(diào)整松緊度,頸部不宜扭曲,防止套管脫落;使用呼吸機濕化罐加熱濕化,平時注意氣管套管內(nèi)的通氣聲音,若感有痰液存留或痰痂阻塞應(yīng)及時清除;患者常有情緒低落、淡漠,氣管切開后難與人語言交流,在護理工作中貫穿心理疏導(dǎo),安慰鼓勵患者,消除患者的顧慮;每天播放患者喜愛聽的音樂,讓其放松,消除患者的孤獨和恐懼心理,樹立起生活的信心,提高其生活質(zhì)量。

      2.3 撤呼吸機前的護理 隨著患者呼吸功能的恢復(fù),需適時撤離呼吸機,撤機前要讓患者做好心理準(zhǔn)備,消除其恐懼心理。告知患者用呼吸機治療的目的是幫助度過危險期,使其認(rèn)識到停機的重要性和必要性,病情好轉(zhuǎn)就能撤離呼吸機自行呼吸,鍛煉呼吸肌功能,患者出現(xiàn)淺快呼吸時,可協(xié)助抬起胸廓進行深慢呼吸運動。

      2.3.1 氣道護理 脫機后患者氣管切開處需用濕的無菌紗布覆蓋,加強氣道濕化及防止空氣中粉塵落入。及時清除呼吸道分泌物,吸痰時嚴(yán)格無菌操作,射流霧化吸入3次/d,定時翻身扣背;室內(nèi)長期使用空氣加濕器,保持室內(nèi)溫度18~20℃,濕度50%~60%,有利痰液的排出。

      2.4 皮膚護理 患者自理能力受限,長期臥床,皮下脂肪減少、萎縮,皮膚松弛,皮下毛細(xì)血管減少,血液流量降低,直接影響營養(yǎng)供給[1]。給予患者使用氣墊床,保持床單位平整清潔,定期行床上擦浴、洗頭,定時更換體位?;颊吲P床1年多,未發(fā)生壓瘡。

      2.5 留置胃管的護理 患者腦干神經(jīng)核的損害出現(xiàn)吞咽肌肉麻痹,早期飲水時發(fā)嗆,之后進食也出現(xiàn)嗆咳,每次進食需要1 h以上的時間。為保持患者正常的營養(yǎng)以及避免吸入性肺炎的發(fā)生和加重,在征得患者的同意后給予置入胃管。鼻飼前后溫開水沖胃管,保持胃管通暢,同時避免鼻飼液附著管壁發(fā)霉,細(xì)菌感染。每次鼻飼前回抽胃內(nèi)殘余量,如果>50 ml,則暫?;蜓雍蟊秋?,鼻飼時及鼻飼后30 min應(yīng)抬高床頭30~45°,防止食物返流發(fā)生誤吸。鼻飼量不超過300 ml/次,間隔不少于2 h。鼻飼液溫度在38~41℃,防止一次鼻飼量過多、過涼,引起消化不良,腹瀉,電解質(zhì)失衡。

      2.6 留置尿管的護理 ①多系統(tǒng)萎縮患者較早出現(xiàn)尿潴留,經(jīng)尿動力學(xué)檢查已經(jīng)證實為失神經(jīng)性膀胱,在訓(xùn)練膀胱無效的情況下給予留置尿管;嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征,縮短留置尿管時間;留置導(dǎo)尿后用0.05%的碘伏消毒外陰及尿道口2次/d,每次大便后及時用消毒濕紙巾清潔會陰及尿道口,保持尿管清潔、無菌,隨時注意觀察尿液顏色、量,避免尿管受壓 、扭曲、堵塞,翻身時應(yīng)注意夾閉尿管,防止尿液返流,逆行感染;②更換尿袋1次/d,細(xì)菌培養(yǎng)陽性明顯高于3 d更換1次[2],因更換尿袋破壞了導(dǎo)尿系統(tǒng)的密閉性,增加人為感染的機會,故采用每周二、五更換接尿袋;更換新的尿袋之前消毒尿管遠端接口,減少逆行感染;③留置尿管后,必將增加泌尿系感染的機會,應(yīng)該維持患者飲水的生理需要量,使每天尿量維持2000 ml以上,從而起到生理性膀胱的目的;病情允許的情況下應(yīng)逐步訓(xùn)練膀胱收縮功能,開放尿管1次/2 h,如有大量液體進入,可靈活掌握開放時間,避免膀胱過渡充盈。

      MAS多在中年或老年前期起病,90%的患者在40~60歲發(fā)病,患者從出現(xiàn)神經(jīng)癥狀至明確診斷的時間平均在1年左右,從發(fā)病至不能行走的平均時間為(50±20)個月,5年內(nèi)病死率30%;病死原因主要為長期臥床、延髓麻痹等[3]。MAS發(fā)病早期極易誤診,疾病的后期并發(fā)癥較多,該病無特效的治療方法,通過大量的護理工作可以減輕患者的痛苦、延長患者的生命。

      [1]曹順華,余小萍.老年人壓瘡的形成因素和防治措施的進展[J].上海護理,2005,5(4):51-54.

      [2]陳培紅,陳愛清,陳秀萍,等.一次性尿袋更換時間的探討[J].護理學(xué)雜志,2002,17(3):17.

      [3]董淼偉.頭顱影像學(xué)與多系統(tǒng)萎縮的診斷[J].人民軍醫(yī),2007,50(9):564-566.

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