孫浩峰，梁家立，鄭曉舟，張 波，張 勇，楊 哲

2007-01～2010-01筆者所在醫(yī)院在35例嬰幼兒法洛四聯(lián)癥術(shù)中應(yīng)用帶單瓣牛心包補片跨瓣環(huán)疏通右室流出道，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男21例，女14例；年齡9～24個月，平均（16±4.2）個月；體重 7.5～15 kg，平均（10.9±2.8） kg；均有不同程度的發(fā)紺；其中5例曾發(fā)生過1～7次的暈厥。血細胞壓積0.4～0.86，平均0.53±0.12。心電圖均示右心室肥大。X線胸片示：靴型心，心胸比率0.39～0.54，均有肺血減少。超聲心動圖測定左室舒張末期容量指數(shù)16.9～38.6 ml/m2，其中15例＜30 ml/m2。手術(shù)證實全組均為典型法洛四聯(lián)癥改變。

1.2 方法 本組使用的帶單瓣牛心包補片是由北京佰仁思生物工程有限責任公司研制，術(shù)中常規(guī)生理鹽水沖洗3次后置生理鹽水保存待用[1]。手術(shù)均在全麻中度低溫體外循環(huán)下進行。心肌保護首次灌注4℃晶體液，心臟停搏后改為15℃冷血灌注，主動脈開放前以32℃溫血灌注。常規(guī)建立體外循環(huán)，室缺以Gore-Tex補片修復(fù)。右室流出道如為環(huán)形狹窄，將流出道切口兩側(cè)的狹窄環(huán)組織全部剪除，使局部心肌厚度與狹窄環(huán)上、下的心肌厚度一致；如為管形狹窄，則不做任何修剪，均完全保留隔、壁束，不做清除。跨瓣環(huán)加寬剪開肺動脈瓣時，其切口選擇在肺動脈前壁兩瓣交界近中線的一葉肺動脈瓣的交界邊緣，并將剪開的肺動脈瓣游離緣與肺動脈壁做平行褥式縫合成形。左右肺動脈開口狹窄者，主肺動脈切口延至狹窄部位以遠。均選取合適直徑帶單瓣牛心包補片行跨瓣環(huán)加寬右室流出道及肺動脈，使牛心包片的單瓣葉在關(guān)閉時恰與肺動脈后壁瓣環(huán)水平的殘跡相對應(yīng),以起到較好的抗反流作用。其中4例加寬至左右肺動脈開口以遠。本組主動脈阻斷時間為 45～110 min，平均（54±14.6） min，體外循環(huán)時間 61～180 min，平均（80±17.4）min。 全組術(shù)畢測右室/左室壓比為0.29～0.58，平均0.39±7.4。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺 4～6 μg/kg·min，維持 3～7 d；5 例靜脈滴注氨力農(nóng)5～9 μg/kg·min，維持 3～7 d。 記錄術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后 10 d 及1、3個月以心臟超聲對移植的帶單瓣牛心包補片進行功能評價，檢查新建肺動脈瓣跨瓣壓差等。

2 結(jié) 果

本組術(shù)后發(fā)生低心輸出量綜合征3例，經(jīng)適當延長和加大多巴胺、多巴酚丁胺用量，并加用腎上腺素及氨力農(nóng)治療后治愈；二次開胸止血1例，乳靡胸1例，均治愈；35例術(shù)后隨訪4～24個月，發(fā)紺均消失，活動量增加，心功能Ⅰ級。心電圖示均無完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯，1例存在Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。術(shù)后10 d及1、3個月復(fù)查彩超示35例均無右室流出道、肺動脈瓣及主肺動脈部位血栓形成及狹窄梗阻,無室缺殘余分流。輕度肺動脈返流者6例，但均無癥狀。單瓣未發(fā)現(xiàn)跨瓣壓差和鈣化。

3 討 論

過去人們一般采用自體心包片加寬肺動脈及右室流出道。但臨床報道均提示術(shù)后肺動脈明顯反流，影響右室功能[2]。應(yīng)用帶單瓣牛心包補片具有如下優(yōu)點：①帶瓣補片既能加寬右室流出道，具有良好的血流動力學及很好的抗反流作用，有利于術(shù)后早期心功能恢復(fù)，有效防止術(shù)后低心排的發(fā)生。曾有作者利用心包縫制成瓣以抗反流，早期有一定效果，但術(shù)后超聲示其鈣化早，不僅遠期抗反流作用差，且易導(dǎo)致流出道狹窄[3]；②加寬肺動脈時，保留了部分自體肺動脈作為右室流出道的后壁，自體的肺動脈可隨年齡的增長而生長，不會有遠期狹窄的問題[4]；③帶瓣補片手術(shù)操作不復(fù)雜；④術(shù)后不用抗凝，不易形成血栓；⑤無明顯免疫排斥反應(yīng)，相容性和耐久性好；⑥國產(chǎn)帶單瓣牛心包補片植人不受患者年齡限制，來源豐富、易于獲取，型號齊全，無支架、易裁剪和縫合。

總之，在治療法洛四聯(lián)癥時，筆者認為帶單瓣牛心包補片移植后臨床療效滿意，可作為一種右室流出道重建的替代材料，本組患者隨訪時間較短，尚不能判斷患者遠期是否會出現(xiàn)肺動脈瓣環(huán)及主肺動脈的狹窄、梗阻、鈣化和瓣膜失功等，有待于進一步隨訪。

[1]胡盛壽，李守軍，宋云虎，等.國產(chǎn)牛頸靜脈帶瓣管道重建右室流出道臨床應(yīng)用.中華胸心血管外科雜志，2005，21(6):328-330.

[2]Kanter KR，Budde JM，ParksWJ，et al.One hundred pulmonary valve replacements in children after relief of right ventricular outflow tract obstruction.Ann Thorac Surg，2002，73:1801-1806.

[3]張 勇，王 惠，梁家立，等.同種帶瓣管道在小兒肺少血型復(fù)雜先天性心臟病治療中的應(yīng)用.中華醫(yī)學雜志，2006，86(10):687-689.

[4]Levine AJ，Miller PA，Stumper OS，et al.Early results of right ventricular-pulmonary artery conduits in patients under 1 year of age.Eur J Cardiothorac Surg，2001，19（2）:122-126.