謝學(xué)升 劉連忠 劉發(fā)生 亓英國(guó) 王石磊 劉文華

(1.泰山醫(yī)學(xué)院附屬萊蕪醫(yī)院，山東 萊蕪 271100；2. 濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濰坊 261053)

目前，對(duì)肘管綜合征手術(shù)治療包括肘管減壓、尺神經(jīng)前置和肱骨內(nèi)上髁切除術(shù)，或其中兩者的聯(lián)合術(shù)式，各家機(jī)構(gòu)對(duì)不同前置方式所報(bào)道的有效性不盡相同。我們應(yīng)用尺神經(jīng)連同尺側(cè)上副動(dòng)脈共同骨膜外前置治療肘管綜合征32例，松解前置尺神經(jīng)的同時(shí)保留了良好的血供，證實(shí)了尺神經(jīng)和伴行血管共同前置的有效性，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期隨訪，取得了良好效果。

1 材料與方法

1.1臨床資料

本組 32例，男 22例，女10例，年齡17 -73歲。左肘12例，右肘 20例。病史3個(gè)月-5 年，平均 7.1個(gè)月。臨床分級(jí)：參照Machinnon等推薦的分期系統(tǒng)，中度13例，重度19例。

1.2主要儀器

普通手術(shù)器械，顯微外科手術(shù)器械，leica雙人雙目手術(shù)顯微鏡，照相機(jī)，游標(biāo)卡尺，硅膠管，量角儀。

1.3方 法

1.3.1手術(shù)方式設(shè)計(jì)

沿髁后溝尺神經(jīng)走向做切口8-12cm，解剖分離尺神經(jīng)及伴行的尺側(cè)上副血管。結(jié)扎該血管向周?chē)姆种Р⒆⒁獗苊庋芘c神經(jīng)分離。游離切口內(nèi)側(cè)皮瓣，顯露肱骨內(nèi)上髁前面的旋前屈肌，將旋前屈肌腱膜“Z”形切開(kāi)，保留2cm肌腱附著于肱骨內(nèi)上髁，切斷屈肌總腱，并向遠(yuǎn)側(cè)游離2-3cm，縱向切開(kāi)骨膜并向兩側(cè)剝離，構(gòu)建新肘管。將尺神經(jīng)受壓部分外膜剪開(kāi)，連同伴行的尺側(cè)上副血管一起前移于肘前骨膜外方。旋前屈肌腱膜尺側(cè)移位后與其起點(diǎn)延長(zhǎng)縫合，手術(shù)完成。

術(shù)中檢測(cè)：1、尺側(cè)上副血管的分支分布情況及其與尺神經(jīng)的關(guān)系；2、尺神經(jīng)病變的部位、范圍、粗細(xì)等情況；3、用擴(kuò)張器測(cè)量新肘管容積

1.3.2術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗生素治療，傷口定期換藥。傷口無(wú)感染，愈合良好。對(duì)病人進(jìn)行跟蹤隨訪，觀察患者感覺(jué)及功能恢復(fù)情況，進(jìn)行肌電圖分析，統(tǒng)計(jì)有效率。

2 結(jié) 果

2.1尺側(cè)上副血管的解剖 ：此血管束由 1條動(dòng)脈和 2條伴行靜脈組成，在上臂內(nèi)側(cè)與尺神經(jīng)伴行，尺側(cè)上副血管沿途發(fā)出3 ～ 5支營(yíng)養(yǎng)血管進(jìn)入尺神經(jīng)。尺側(cè)上副血管是尺神經(jīng)在肘部的血供的主要來(lái)源。

2.2尺神經(jīng)病變檢測(cè)：32例手術(shù)患者尺神經(jīng)病變均局限于肘管內(nèi)，范圍2.5～4 cm，病變神經(jīng)最粗處多位于髁后溝或其近側(cè)，φ6.95mm±0.13 mm,比其鄰近正常處(平均φ3.95mm ± 0.18 mm)增粗約 75%。

2.3新肘管容積：新肘管重建后其容積變化為隨屈肘而變大。選擇新肘管容積相對(duì)較小的伸肘位進(jìn)行測(cè)量：32例手術(shù)患者新肘管均能順利通過(guò)φ8 mm擴(kuò)張器，大于尺神經(jīng)直經(jīng)。

2.4術(shù)后病人恢復(fù)情況：(1)感覺(jué)恢復(fù)情況：a、麻木感：29例在術(shù)后立即消失，3例在術(shù)后24個(gè)月仍未消失。b、刺痛覺(jué)：27例在術(shù)后2個(gè)月恢復(fù)；5例好轉(zhuǎn)，但部分區(qū)域仍有減退。c、兩點(diǎn)辨別覺(jué)：與健側(cè)手尺神經(jīng)支配區(qū)相比，術(shù)前、術(shù)后均在正常范圍內(nèi)。(2)肌萎縮恢復(fù)情況：肌萎縮(++)13例，術(shù)后24個(gè)月恢復(fù)正常者8例，恢復(fù)至(+)5例。肌萎縮(+++)19例，術(shù)后24個(gè)月恢復(fù)正常者4例，恢復(fù)至(+)11例，恢復(fù)至(++)4例。(3)爪型手恢復(fù)情況：除1例未完全恢復(fù)外，其余恢復(fù)正常。(4)手指內(nèi)收外展功能恢復(fù)情況：除3例未完全恢復(fù)外，其余在2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。(5)肌電圖分析：除1例未完全恢復(fù)外，其余恢復(fù)正常。(6)總的有效率：根據(jù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，中度優(yōu)良率為85.7%；重度優(yōu)良率為75%。

3 討 論

3.1發(fā)病機(jī)制探討

尺神經(jīng)延續(xù)于臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束，含有自頸8和胸1神經(jīng)根的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)纖維，與尺側(cè)上副動(dòng)脈伴行。尺神經(jīng)通過(guò)肱骨內(nèi)上髁?xí)r位于其上外側(cè)區(qū)域，而尺骨鷹嘴的髁后溝位于尺神經(jīng)的后方稍偏內(nèi)側(cè)，一層結(jié)締組織被蓋于兩個(gè)骨性突起之間并向遠(yuǎn)側(cè)延伸到尺側(cè)屈腕肌的兩個(gè)頭之間到遠(yuǎn)側(cè)。

從肱骨內(nèi)髁與尺骨鷹嘴之間至尺側(cè)腕屈肌之間的一段骨纖維隧道稱(chēng)為肘管，尺神經(jīng)在肘部需通過(guò)肘管進(jìn)入前臂。Dellon 1986[1]年尸解時(shí)發(fā)現(xiàn)部分肱三頭肌成為尺神經(jīng)的頂蓋腱膜，屈肘時(shí)壓迫尺神經(jīng)。另外肘關(guān)節(jié)退變和骨性關(guān)節(jié)炎的骨質(zhì)增生導(dǎo)致肘管狹窄也是造成尺神經(jīng)肘管受壓的原因之一。陳琳[2]等認(rèn)為：年輕人發(fā)生肘管綜合癥大部分與肘部活動(dòng)多、肌性組織發(fā)達(dá)有關(guān)，而中老年人則更多的是由于骨組織的增生至肘管狹窄，屈肘時(shí)肘管更窄。

3.2肘管綜合征的治療

肘管綜合征是臨床上常見(jiàn)病之一，Wilson的調(diào)查顯示該征的發(fā)病率占上肢神經(jīng)卡壓征的第二位[3]。尺神經(jīng)損傷可以導(dǎo)致骨間肌、蚓狀肌、拇收肌麻痹，出現(xiàn)環(huán)小指爪狀手畸形及手指內(nèi)收外展障礙、手掌尺側(cè)及尺側(cè)一個(gè)半指的皮膚感覺(jué)障礙。由于尺神經(jīng)所支配的肌肉大部分是手內(nèi)在肌，極易發(fā)生萎縮和纖維化，神經(jīng)修復(fù)后功能恢復(fù)差。肘管綜合征早期，保守治療有一定效果，對(duì)中度和重度患者或輕度患者如果保守治療無(wú)效，均應(yīng)及早手術(shù)治療。近年來(lái)國(guó)外臨床報(bào)道：肘管切開(kāi)減壓加尺神經(jīng)前置療效是明確的，但不同的前置方式由于方法的不同療效有所差異，皮下前置術(shù)首先由Curtis(1898)[4]提出，Dellon在他的綜述中統(tǒng)計(jì)，用該法治療病人，輕度患者90%取得良好療效，中度70%，重度50%。另外為了將神經(jīng)保持前置位，防止其回到髁后溝，需用吊帶固定神經(jīng)，這些保持神經(jīng)于前置位的束帶常常成為神經(jīng)在新位置上受壓的原因。

肌內(nèi)前置術(shù)首先由Adson(1918)[5]提出，Delon統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，該法對(duì)輕、中度神經(jīng)卡壓顯示與其它前置術(shù)相同的療效，但對(duì)重度患者，其療效在三種前置術(shù)中最差，復(fù)發(fā)率最高。

我們認(rèn)為尺神經(jīng)骨膜外前置術(shù)可使神經(jīng)松弛，并避免內(nèi)髁的擠壓，同時(shí)由于神經(jīng)被置于較深的位置，避免了直接和非直接的損傷，也由于安置神經(jīng)的組織床良好，神經(jīng)可以得到良好的血供而不易形成疤痕。同時(shí)我們將旋前屈肌筋膜梯形切斷，延長(zhǎng)縫合，認(rèn)為可使新肘管擴(kuò)大。其次是消除肘管遠(yuǎn)端的尺側(cè)屈腕肌在尺骨膜上起始段的壓迫。第三是消除肘管近端內(nèi)側(cè)肌間隔的壓迫因素。因此我們認(rèn)為對(duì)中、重度卡壓，性骨膜外前置術(shù)療效最佳。

3.3尺神經(jīng)前置后的血供問(wèn)題

尺神經(jīng)的血供分為內(nèi)在和外在血管系統(tǒng)，內(nèi)在血管系統(tǒng)由尺神經(jīng)外膜血管、束膜血管、內(nèi)膜血管從及其相互交通支組成，分別位于神經(jīng)外膜中及神經(jīng)束之間的結(jié)締組織中。 每支營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈從不同的方位和角度注入到神經(jīng)外膜下，在神經(jīng)干外或神經(jīng)外膜下常呈“T”字形分出升、降支，縱行于神經(jīng)外膜內(nèi)或穿入并縱行于神經(jīng)束之間，沿途發(fā)出各級(jí)分支并通過(guò)交通支吻合[6]。尺神經(jīng)外部血供來(lái)源分布形式有兩種類(lèi)型：(1)伴行型；知名動(dòng)脈及其分支發(fā)出平行于神經(jīng)走向的血管，該血管在與神經(jīng)伴行一段距離后橫向發(fā)出營(yíng)養(yǎng)血管，注入到神經(jīng)外膜。主要見(jiàn)于尺側(cè)上副動(dòng)脈。(2)直入型：知名動(dòng)脈的分支一經(jīng)發(fā)出后，以最短的距離行向神經(jīng)，注入到神經(jīng)外膜。其中尺側(cè)上副動(dòng)脈發(fā)出的營(yíng)養(yǎng)血管最多。

手術(shù)時(shí)少部分神經(jīng)系膜受到破壞，該階段神經(jīng)外部血供被切斷，但通過(guò)側(cè)支循環(huán)血供仍有保證。Smith報(bào)道[7-8]，神經(jīng)被剝離的長(zhǎng)度超過(guò)6-8cm，其血供將受到影響，然而從臨床解剖資料看，尺神經(jīng)要達(dá)到充分前置，其游離的范圍應(yīng)不小于10 cm，有時(shí)甚至長(zhǎng)達(dá)16cm。因此分析，相當(dāng)一部分前置術(shù)的效果不佳，神經(jīng)缺血導(dǎo)致瘢痕增加可能為原因之一。

本研究將尺神經(jīng)連同伴行尺側(cè)上副動(dòng)脈一起前置于尺骨骨膜外，通過(guò)對(duì)本組臨床資料進(jìn)行分析和歸納后認(rèn)為：

(1)將尺神經(jīng)自肘后移到肘前，從根本上解決了屈肘對(duì)尺神經(jīng)的牽拉，術(shù)后隨屈肘尺神經(jīng)張力漸低。術(shù)后伸、屈肘時(shí)尺神經(jīng)均不受牽拉

(2)尺神經(jīng)肘部受壓，局部會(huì)增粗變硬。將其松解后再放回原處顯然不行，骨膜外前置后新肘管較原肘管增大，可充分容納尺神經(jīng)，避免其再次受到卡壓。

(3)上臂尺神經(jīng)主要接受尺側(cè)上副動(dòng)脈血液供應(yīng)，前臂尺神經(jīng)的血供則主要由尺動(dòng)脈提供[7]，由于尺動(dòng)脈對(duì)尺神經(jīng)的供血方式為直入式，神經(jīng)前置段將不再受其供血，而尺側(cè)上副血管為伴行式，因此，作為骨膜外前置的補(bǔ)充，本術(shù)式將尺側(cè)上副血管與尺神經(jīng)共同前置，不僅保障了尺神經(jīng)血液供應(yīng)，更由于尺側(cè)上副動(dòng)脈分支的結(jié)扎，增加了血液對(duì)神經(jīng)的灌注壓。

(4)尺神經(jīng)骨膜外前置后實(shí)際位于肱肌、骨膜疏松組織內(nèi)，有良好的組織床，這些均有利于神經(jīng)病變的修復(fù)。

通過(guò)以上臨床觀察，可以得出結(jié)論：尺神經(jīng)松解連同尺側(cè)上副動(dòng)脈共同骨膜外前置術(shù)符合生物力學(xué)及神經(jīng)生理要求，為治療中、重度肘管綜合征可選擇的最佳術(shù)式。

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