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      動脈硬化閉塞癥的辨證治療

      2011-04-13 06:06:27門學民門九章
      山西中醫(yī)藥大學學報 2011年4期
      關(guān)鍵詞:肢端紅腫雙下肢

      門學民,門九章

      (1.大同市門氏中醫(yī)脈管研究所,山西 大同 0370002; 2.山西中醫(yī)學院,山西 太原 030024)

      動脈硬化閉塞癥是中老年人常見的一種疾病,近年來隨著人民生活水平提高,飲食結(jié)構(gòu)改變,發(fā)病率日趨增高,發(fā)病年齡有低齡化趨勢[1]?,F(xiàn)代醫(yī)學認為,動脈硬化閉塞癥發(fā)病因素為高血脂、高血壓及血液高凝集狀態(tài)等導致血管內(nèi)膜損傷,引起內(nèi)膜下脂質(zhì)沉積、血小板聚集等一系列病理變化,致使動脈粥樣硬化斑塊形成,最終導致動脈管腔的狹窄、閉塞,因此它是一種全身性疾病,可遍及全身動脈及心、腦、腎等臟器[2-3]。肢體動脈硬化閉塞癥病變部位主要在髂股動脈、鎖骨下動脈和股腘動脈,下肢動脈在本病中比例最高。

      1 診斷

      動脈硬化閉塞癥早期癥狀不明顯,患者僅表現(xiàn)為下肢略有無力感,趾(指)端皮膚蒼白或略紫紅,趾(指)甲增厚汗毛稀疏,肢端略覺怕冷,這些癥狀往往被患者和醫(yī)生忽視,只有患者出現(xiàn)趾(指)端麻木疼痛,跛行甚至肢端壞疽才被確診,因此給患者精神和肉體造成極大的痛苦。我國逐漸進入老齡化社會,潛在的動脈硬化閉塞癥人群在增加,早期診斷、早期治療可使本病致殘率下降。根據(jù)1990年中華全國中醫(yī)學會脈管專業(yè)委員會制定的“肢體動脈硬化閉塞癥的中醫(yī)診斷標準”對于中后期患者極易做出明確診斷,對于早初期患者可結(jié)合血脂、血流變、心功能、眼底檢查、主動脈造影以及血管彩色多普勒檢查來協(xié)助診斷。

      2 辨證論治

      動脈硬化閉塞癥屬于中醫(yī)“脫疽”范疇,傳統(tǒng)醫(yī)學認為“瘀血內(nèi)阻”是本病的病理特點,臨床上也多以“活血化瘀”方劑為主,療效確定,但對于本病的病機卻眾說紛紜。動脈硬化閉塞癥多發(fā)于中老年人,病變部位為四肢末端,中老年人陰陽氣血漸虛,營陰虧虛則臟腑百脈、形體器官失養(yǎng)。陽氣虧虛則無力推動、溫煦氣血以榮四末,致血行遲緩不暢而瘀。肢體血瘀,血流緩慢而不暢,又阻礙氣的運行,形成氣滯。氣滯加重血瘀,血瘀又阻礙氣機,二者惡性循環(huán),從而使氣血不通。氣滯偏重則肢體麻木不舒,血瘀偏重則患處疼痛固定不移,血瘀又可引起津液運行不暢而見局部組織腫脹,最終形成以“氣血瘀阻”為特點的實證表現(xiàn)。若患者素體陽虛則表現(xiàn)為四肢怕冷,疼痛劇烈,患處皮膚溫度較低,膚色蒼白,脈搏減弱或消失等“陽虛寒凝”的表現(xiàn);若素體陰虛則表現(xiàn)為患肢燒灼樣疼痛,喜涼惡熱,皮膚溫度大致正常,顏色紫紅,患肢干燥脫屑或紅腫灼熱,潰面擴大,膿多黃稠腥臭,疼痛劇烈等“陰虛瘀熱”的表現(xiàn)。筆者據(jù)此并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗將本病病機概括為“以虛為本,以瘀為標,寒熱為變”,并將本病分為氣血瘀阻型、陽虛寒凝型、陰虛瘀熱型三種證型。

      2.1 氣血瘀阻型

      氣血瘀阻型以肢端麻木或疼痛為主癥。氣血瘀阻、血行不暢則難以營養(yǎng)四末而出現(xiàn)皮膚粗糙、趾甲增厚、汗毛稀少脫落等缺血性癥狀,急行后局部缺血更甚以致跛行,休息后緩解。偏氣滯者肢端皮膚蒼白,偏血瘀者皮膚略紫紺。治以益氣活血,方以自擬“活化湯”。

      病例:張某,女性,61歲,2005年3月1日就診。患者自述:雙足怕涼1年,小腿困脹麻木,快步行走100 m即跛,足趾疼痛。查體:雙下肢皮膚溫度偏低,足背動脈、脛后動脈搏動減弱,右足趾甲粗糙增厚,第三趾趾端腫脹。脈沉,舌胖有齒痕。彩色多普勒超聲診斷:雙下肢腘動脈遠端點狀鈣化斑形成。診斷為動脈硬化閉塞癥,屬中醫(yī)脫疽氣血瘀阻型。治療予以益氣活血、化瘀止痛為主。方用自擬“活化湯”,藥物組成:黃芪 30 g,當歸 30 g,川芎 12 g,丹參 30 g,赤芍 9 g,生白芍 30 g,紅花 10 g,鉤藤 15 g,地龍 9 g,生地 15 g,雞血藤 15 g,三棱 9 g,莪術(shù) 9 g,土元 9 g。服藥20劑后下肢困脹感略減輕,三趾端仍略腫,于上方中加薏苡仁30 g,益母草15 g繼服。60劑后趾端腫脹及疼痛消失,下肢偶有困脹感。其后以上方隔日1劑,30劑后停藥,患者下肢困脹感、跛行均消失。

      2.2 陽虛寒凝型

      陽虛寒凝型是以肢端怕冷,劇烈疼痛為主癥。寒性凝滯收引與瘀血互結(jié)于肢端,使本已阻滯的脈絡更加閉塞不通,表現(xiàn)為肢端缺血性表現(xiàn)加重,皮膚溫度偏低,膚色蒼白或青紫,肌肉萎縮,足背動脈搏動微弱或消失。寒凝日久,陽氣更虛,肢端肌肉組織長期失養(yǎng)而干枯壞死,以冷痛為主者治以溫經(jīng)通絡,活血化瘀。方以“當歸四逆湯加味”與“活化湯”交替服用。若趾端干枯壞死,無分泌物或少量分泌物,無紅腫者治以溫陽散寒,活血化瘀。方以“陽和湯”加減與“活化湯”交替服用。

      病例:毛某,男性,74歲,2003年9月1日就診?;颊咦允觯?0余天前行走突覺右足疼痛,休息后緩解,10 d后雙下肢冷痛加劇,難以行走,服用多種止痛藥亦難緩解。查體:雙下肢皮溫低,雙側(cè)足背動脈、脛后動脈均未觸及。右足趾皮溫極低,足大趾、二趾及小趾顏色青紫,足大趾內(nèi)側(cè)有一瘀斑,未發(fā)現(xiàn)分泌物。脈弦緊,舌淡少苔。彩色多普勒超聲診斷:雙側(cè)股動脈以下散在粥樣斑塊回聲,右腘動脈充盈欠佳,血流緩慢,足背動脈血流顯示不清。診斷為動脈硬化閉塞癥,屬中醫(yī)陽虛寒凝型。治療予以溫經(jīng)通絡、活血化瘀,方以當歸四逆湯加味與活化湯(藥物見上)交替服用,當歸四逆湯加味藥物組成如下:當歸 20 g,桂枝 12 g,生白芍 20 g,細辛 4 g,通草 9 g,炙甘草 6 g,熟附子 6 g,雞血藤 12 g,紅棗 4枚。服上方16劑后雙下肢冷痛略有緩解,但右足大趾、二趾及小趾顏色漸黑,大趾跖趾關(guān)節(jié)處破潰,有少許分泌物,局部無紅腫。繼服30劑后疼痛緩解,夜間已可睡眠,足部皮膚大量脫屑,右足大趾、二趾及小趾干枯如炭?;颊吆站藐枤飧摚瑵⑵迫站脿I血亦虛,當治以溫陽散寒、活血化瘀。方用陽和湯加減與活化湯交替服用。陽和湯方:熟地30 g,肉桂3 g,鹿角膠 10 g,白芥子 6 g,炮姜 3 g,生甘草 6 g,黃芪30 g,當歸15 g?;颊呓惶娣么硕桨儆鄤易愦笾骸⒍杭靶≈合嗬^從跖趾關(guān)節(jié)處脫落,潰處愈合。

      2.3 陰虛瘀熱型

      陰虛瘀熱型是以肢端紅腫潰爛為主癥。瘀熱互結(jié)煎灼津液,可見患肢皮膚紫紅干燥,光剝脫屑,趾端紅腫破潰。熱瘀久則肉腐,肉腐則成膿,局部潰口漸大,腐肉惡臭,膿液黃稠,疼痛難忍,甚則伴有發(fā)熱寒戰(zhàn),譫語等全身癥狀。治以養(yǎng)陰清熱、活血化瘀。方以“四妙勇安湯”加味與“活化湯”交替服用。

      病例:楊某,男性,60歲,2005年5月27日就診?;颊咦允觯河易闾弁?個月,足二、三趾破潰40余天,疼痛劇烈難以行走。查體:右足皮膚紫紅,脫屑干裂,二、三趾已干黑,跖趾關(guān)節(jié)周圍紅腫,皮膚溫度略高,擠壓有黃稠膿性分泌物,味臭。足背動脈、脛后動脈均未觸及。脈弦數(shù),舌紅苔薄黃。彩色多普勒超聲診斷:右下肢股腘動脈多發(fā)粥樣硬化斑塊并血栓形成,右股深動脈管腔狹窄。診斷為動脈硬化閉塞癥,屬陰虛瘀熱型。治療予以養(yǎng)陰清熱、活血化瘀。方以四妙勇安湯加味與活化湯交替服用。四妙勇安湯加味藥物組成:金銀花30 g,元參30 g,當歸30 g,生甘草9 g,公英15 g,黃芪30 g。服藥20劑患者疼痛依舊,潰處紅腫,膿血較多。上方金銀花與元參均加至90 g,活化湯中加入金銀花30 g,公英20 g,薏苡仁30 g,益母草20 g。繼服20劑后疼痛明顯減輕,潰處膿液減少?;颊叻?00余劑后足二、三趾從跖趾關(guān)節(jié)處脫落,潰處愈合,疼痛基本消失。

      3 結(jié) 語

      近年來動脈硬化閉塞癥逐漸成為周圍血管病中的高發(fā)病,本病病程長,危害大,預后差,癥狀多變且常夾雜他病,證型復雜難以明辨,因此掌握其病機規(guī)律進行治療尤為重要。筆者通過多年臨床觀察,總結(jié)出本病因“虛”而致“瘀”的病機特點,在此基礎(chǔ)上提出以“氣血瘀阻”為特點的本癥,“寒化”、“熱化”兩種變癥,并以此指導臨床,取得較好的療效。但是不難看出,臨證中此病在寒熱變化的基礎(chǔ)上往往內(nèi)有痰飲水濕之邪,外有六淫之邪為亂,使病情更為復雜,故應靈活施辨以求縮短療程,提高療效。

      [1]魯東志,榮文平,周濤,等.黃芪通脈合劑治療閉塞性動脈硬化癥的臨床與實驗研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2002,22(9):241-246.

      [2]栗清亮.中醫(yī)辨證治療肢體動脈閉塞硬化癥238例[J].四川中醫(yī),2006,19(11);16-19.

      [3]張桂蘭.中西醫(yī)結(jié)合治療動脈硬化閉塞證探析[J].遼寧中醫(yī)雜志,2005,16(5):8-11.

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