張 力，聶 林

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，濟(jì)南250012)

對于部分后期OA患者，手術(shù)是惟一能解除疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的措施。OA的手術(shù)方式多種多樣，選擇時除應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證外，還應(yīng)根據(jù)每個患者的期望值、年齡、全身狀況、經(jīng)濟(jì)承受力等多方面因素綜合考慮。

1 關(guān)節(jié)沖洗術(shù)

適用于早、中期OA患者。關(guān)節(jié)沖洗術(shù)被認(rèn)為是最“微創(chuàng)”的手術(shù)，只需經(jīng)皮膚向關(guān)節(jié)內(nèi)建立兩個通道，然后通過不同沖洗液來改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，即將關(guān)節(jié)內(nèi)的炎性成分沖洗去除，使其向良性循環(huán)發(fā)展。此方法對關(guān)節(jié)的影響輕微，術(shù)后配合各種綜合保守治療可加快關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但由于療效有限，目前臨床上較少采用此法。

2 關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)

適用于中期OA患者，最佳適應(yīng)證為具有明確的滑膜炎癥狀或有絞鎖癥狀、日常生活受一定影響。此法的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷比較小、恢復(fù)比較快，適用于病程相對較短、保守治療無效、關(guān)節(jié)無變形的患者。治療原理:①可清除引起疼痛、腫脹等癥狀的炎性物質(zhì);②可清除軟骨、滑膜碎屑和游離體，解除絞鎖和崁頓癥狀;③可治愈半月板和韌帶的伴發(fā)損傷，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，去除使關(guān)節(jié)退變進(jìn)一步發(fā)展的因素。采用此法治療OA應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，否則難以取得持續(xù)療效。

3 自體軟骨細(xì)胞植入術(shù)及軟骨移植術(shù)

此方法目前已成為研究熱點(diǎn)。具體步驟:用關(guān)節(jié)鏡自軟骨細(xì)胞取樣后行組織培養(yǎng)數(shù)周，將培養(yǎng)的軟骨細(xì)胞注入關(guān)節(jié)軟骨缺損部，并以骨膜瓣覆蓋縫緊;或?qū)⒎秦?fù)重區(qū)軟骨轉(zhuǎn)移到負(fù)重區(qū)修復(fù)軟骨缺損。有動物實驗報道了較簡化的取樣方法，即抽吸骨髓細(xì)胞并經(jīng)過組織培養(yǎng)生成間質(zhì)干細(xì)胞(軟骨細(xì)胞前體)，將后者埋入到生物基質(zhì)凝膠中植入軟骨缺損部，但此法尚未得到進(jìn)一步研究證實。

4 截骨術(shù)

此術(shù)適用于較年輕的OA患者，治療機(jī)理是通過糾正關(guān)節(jié)力線和受力分布緩解關(guān)節(jié)疼痛、增進(jìn)功能。常見術(shù)式有兩種，其中脛骨高位截骨術(shù)適用于脛股關(guān)節(jié)單側(cè)室OA，術(shù)后5 a以上優(yōu)良率為72%，對60歲以下患者是一種可延緩關(guān)節(jié)置換術(shù)的措施;股骨粗隆間截骨術(shù)適用于關(guān)節(jié)力線缺陷所致中青年髖關(guān)節(jié)OA患者，歐洲各骨科中心長期隨訪結(jié)果提示此術(shù)式優(yōu)良率為70%。

5 關(guān)節(jié)融合術(shù)

此術(shù)可將病變關(guān)節(jié)的軟骨去除并融合于功能位，可獲得穩(wěn)定、無痛、能負(fù)重的關(guān)節(jié)，對以體力勞動為主的年輕髖、膝關(guān)節(jié)OA患者行關(guān)節(jié)融合術(shù)遠(yuǎn)期效果可靠;腕關(guān)節(jié)或指間關(guān)節(jié)融合術(shù)患者的整體功能改善程度亦不差于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。但患者的活動能力可受一定影響。

6 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

此為一種很成熟、臨床效果優(yōu)異的手術(shù)方式，是晚期OA最好的治療方法，患者可獲得一個無痛關(guān)節(jié)，并極大的改善生活質(zhì)量。主要適應(yīng)證包括已產(chǎn)生明顯畸形、關(guān)節(jié)間隙狹窄或接近消失、癥狀持續(xù)不減者及嚴(yán)重疼痛經(jīng)各種治療無效者、發(fā)生功能障礙而影響日常生活者。人工關(guān)節(jié)存在磨損的問題，而增加手術(shù)次數(shù)則可增加手術(shù)難度和降低成功率，故一般用于年齡在60歲以上者。隨假體材料的進(jìn)步，更年輕的患者亦可接受人工關(guān)節(jié)置換。目前人工假體均為鈦合金或鈷鉻合金材料，其生物相容性均優(yōu)于早期的不銹鋼材料。隨陶瓷摩擦界面假體的出現(xiàn)，此術(shù)的臨床療效得到進(jìn)一步提升。根據(jù)臨床長期隨訪結(jié)果，人工關(guān)節(jié)植入人體內(nèi)可應(yīng)用15～20 a。目前人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在我國發(fā)展很快，手術(shù)數(shù)量以每年20%的速度增加，但各級醫(yī)院的水平參差不齊，故臨床應(yīng)注意加強(qiáng)對手術(shù)醫(yī)生的專業(yè)培訓(xùn)，以提高療效。