尚寶朋,廖曉波,李建明

(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院,長沙 410011)

人工心臟機(jī)械瓣膜功能障礙是機(jī)械瓣膜置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,患者病死率高。2003年 6月 ～2010年 12月,我院共收治本病患者 30例,均行再次換瓣手術(shù)治療。現(xiàn)分析如下。

1 資料分析

本組男 5例,女 25例;年齡 9～45歲。兩次手術(shù)間隔時(shí)間為22 d～16 a。8例急性起病,突然出現(xiàn)胸悶、心悸、氣促、端坐呼吸、口唇發(fā)紺等,其中有4例出現(xiàn)急性左心衰竭、肺水腫、四肢濕冷等臨床表現(xiàn);22例為慢性發(fā)病。心電圖檢查提示左心室肥大10例、右心室肥大 6例、心房纖顫 21例。二次手術(shù)前心功能(NYHA分級(jí))Ⅱ級(jí)3例、Ⅲ級(jí)20例、Ⅳ級(jí)7例。心臟超聲心動(dòng)圖檢查提示人工心臟機(jī)械瓣膜功能障礙,分別為二尖瓣位 18枚、主動(dòng)脈瓣位 7枚、三尖瓣位 5枚。其中人工心臟機(jī)械瓣膜急性功能障礙 8例,發(fā)生于二尖瓣位 6例、三尖瓣位 2例。均行人工心臟機(jī)械瓣膜替換(急診手術(shù) 8例、擇期手術(shù)24例)：采用胸骨正中切口,建立體外循環(huán),三尖瓣置換術(shù)未阻斷主動(dòng)脈 5例、阻斷主動(dòng)脈 25例(阻斷時(shí)間為34～100 min)。同期行三尖瓣成形9例、左心耳結(jié)扎 6例、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 2例、左心房血栓清除 12例。術(shù)后死亡 4例,均為急診手術(shù)者,死因?yàn)榈托呐叛烤C合征 2例、多器官功能衰竭 1例及惡性心律失常 1例。出院時(shí)心功能Ⅰ級(jí) 9例、Ⅱ級(jí) 10例、Ⅲ級(jí) 7例。

2 討論

隨著人工心臟機(jī)械瓣膜的普遍應(yīng)用,瓣膜置換術(shù)后人工機(jī)械瓣膜功能障礙日漸增多。Vitale等[1]報(bào)告,人工心臟機(jī)械瓣置換術(shù)后 14 a內(nèi)機(jī)械瓣功能障礙的發(fā)生率為4.63%(87/1 878)。我院近7 a手術(shù)治療此類疾病 30例。

人工心臟機(jī)械瓣膜功能障礙按臨床特點(diǎn)可分為急性和慢性兩類,按發(fā)病機(jī)制可分為內(nèi)源性因素功能障礙和外源性因素功能障礙。內(nèi)源性因素功能障礙是指人工瓣膜本身質(zhì)量因素造成的功能障礙。Omar等[2]認(rèn)為瓣葉支柱變形斷裂是主要原因 ,而支柱的變形與瓣膜制作工序、接受心瓣膜置換術(shù)患者的年齡、瓣膜大小及置入的部位密切相關(guān)。隨著人工瓣膜質(zhì)量的提高和臨床測試的規(guī)范,內(nèi)源性因素機(jī)械瓣膜急性功能障礙已極少發(fā)生。外源性因素已成為目前機(jī)械瓣膜急性功能障礙的主要原因,常見的有腱索卡瓣、線結(jié)過長卡瓣、瓣葉殘邊卡瓣、瓣下殘留組織卡瓣、人工瓣顛倒置入。

人工心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后的患者如突然出現(xiàn)胸悶、心悸、氣促、呼吸困難、發(fā)紺等臨床表現(xiàn),心臟瓣膜聽診二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜區(qū)金屬瓣膜音不清脆或消失,尤其在出現(xiàn)心源性休克、急性左心功能衰竭時(shí),要高度懷疑人工心臟機(jī)械瓣急性功能障礙,必須行急診床旁超聲心動(dòng)圖檢查,明確人工瓣膜功能狀態(tài)。心臟超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)贅生物、血栓,并可估測跨瓣壓差及瓣口面積。本組 28例患者確診及時(shí),為盡快行再次瓣膜置換手術(shù)贏得了時(shí)間,2例因各種原因而致確診不及時(shí),延誤了再手術(shù)最佳時(shí)機(jī)。

人工心臟機(jī)械瓣膜功能障礙最有效的治療方法是爭取時(shí)間盡快(急診)再手術(shù)。盡管急診手術(shù)病死率高,卻是搶救患者生命的惟一有效方法[3,4]。本組急診手術(shù) 8例,擇期手術(shù) 22例。我們有以下體會(huì)：①由于患者心包腔粘連嚴(yán)重,使用搖擺鋸劈開胸骨后,心包腔不強(qiáng)行分離,將左側(cè)胸膜腔打開后,上下腔靜脈常規(guī)插管。如上下腔靜脈等處粘連分離有困難,在心包外游離上、下腔靜脈管,下腔靜脈可采用帶氣囊的插管,如需阻斷下腔靜脈,則先游離出膈神經(jīng)加以保護(hù)。對(duì)粘連極重者,先行股動(dòng)脈插管供血或預(yù)先解剖備用。粘連分離以能完成手術(shù)為原則,最好是在直視下分離,以免撕傷心肌。②術(shù)中加強(qiáng)心肌保護(hù)。含血高鉀停跳液灌注可使心肌細(xì)胞內(nèi)充分合成高能磷酸鹽用以貯備,并使心肌高能磷酸鹽儲(chǔ)備超過心臟復(fù)跳后的能量消耗,減少再灌注損傷。本組應(yīng)用 4∶1含血高鉀或血加鉀停跳液,經(jīng)右上肺靜脈或經(jīng)右房房間隔切口放置左心引流管,取得了良好的心肌保護(hù)效果。③再次手術(shù)人工瓣膜的選擇一般采用耐久性好的機(jī)械瓣,但對(duì)抗凝治療困難、年齡較大的患者可選用生物瓣,因其為中心血流型,耗能較小,亦有利于術(shù)后心功能的恢復(fù)。④切除人工瓣膜時(shí),盡量多保留自然瓣環(huán)組織,縫合時(shí)應(yīng)包括全部上、下緣組織,徹底修剪腱索;避免線結(jié)過長,打結(jié)后使線結(jié)位于瓣環(huán)外側(cè)。⑤再次瓣膜替換術(shù)常滲血較多,因此要采取一定的措施。⑥加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù),及時(shí)測定心排量。

[1]Vitale N,Renzulli A,Agozzino L,etal.Obstruction ofmechanical mitralprotheses：analysis of pathologic findings[J].Ann Thorac Surg,1997,63(4)：1101.

[2]Omar RZ,Morton LS,Beirne M,et al.Outlet strut fracture of Bj?rk-Shiley convexo-concave valves：can valve-manufacturing characteristics explain the risk[J].JThorac Cardiovasc Surg,2001,121 (6)：1143-1149.

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[4]Vesey JM,Otto CM.Complications of prosthetic heart valves[J]. Curr Card Rep,2004,6(2)：106-111.