陳寬冰,石文君,宣 瑩

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院,沈陽(yáng) 110004)

食管異物是最常見(jiàn)的食管急癥。絕大多數(shù)食管異物可經(jīng)食管鏡安全取出,但仍有大而不規(guī)整的異物經(jīng)食管鏡難以取出,或因異物引起并發(fā)癥,如縱隔膿腫、食管穿孔甚至食管主動(dòng)脈瘺[1],需要手術(shù)治療。2004年 7月 ～2010年 9月,我院手術(shù)取出食管異物 27例,效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 27例中,男 15例,女 12例;年齡 51～74歲?；颊呔诎l(fā)病 24 h內(nèi)就診。異物分別為義齒 23例、啤酒瓶蓋 2例、雞骨 1例、刀片 1例。異物位于頸段食管 9例、胸段食管 18例。所有患者均有不同程度的疼痛及吞咽困難。2例經(jīng)食管鏡下取異物均未成功,11例來(lái)院時(shí)已發(fā)生食管穿孔。術(shù)前均行X線及胸部CT檢查。18例胸段食管異物中 2例于耳鼻喉科取異物失敗后轉(zhuǎn)入胸外科,異物位于主動(dòng)脈弓水平 17例、下肺靜脈水平 1例。

1.2 手術(shù)方法 9例頸段食管異物患者行全身麻醉,其中 8例經(jīng)左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣切開(kāi)、1例經(jīng)右側(cè)切開(kāi)。切開(kāi)后頓性分離,避開(kāi)甲狀腺,用手指觸摸探尋異物(其中4例已穿透食管肌層),縱行切開(kāi)所對(duì)應(yīng)之食管肌層及黏膜層,適當(dāng)擴(kuò)大范圍,取出異物,同時(shí)用食指探查食管上下管腔是否通暢,胺爾碘消毒創(chuàng)口,仔細(xì)沖洗后留置胃管,可吸收線縫合黏膜層及肌層,留置引流管。18例胸段食管異物患者(7例異物已穿透食管肌層)在氣管內(nèi)插管及靜脈復(fù)合麻醉下經(jīng)右側(cè)第 5肋間開(kāi)胸,其中 15例將奇靜脈離斷后取出異物,異物取出方法同頸段食管異物。

2 結(jié)果

全組 27例順利取出異物,患者于術(shù)后第4天開(kāi)始鼻飼,術(shù)后8～9 d恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。其中1例(老年癡呆癥,吞服剃須刀片)術(shù)后第 9天出現(xiàn)腹痛,經(jīng)復(fù)查腹部CT后發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)亦存在 1枚刀片,轉(zhuǎn)入普外科手術(shù)治療,術(shù)后恢復(fù)順利。其余患者順利康復(fù)出院,術(shù)后隨訪,恢復(fù)良好。

3 討論

食管異物病情的嚴(yán)重程度與異物的性狀、大小、部位、患者就診時(shí)間及是否出現(xiàn)并發(fā)癥有關(guān)。食管異物可引起食管穿孔、食管氣管瘺、食管主動(dòng)脈瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥,如不及時(shí)治療,可威脅患者生命。對(duì)于多數(shù)食管異物,經(jīng)食管鏡能夠安全取出[2,3]。本組27例均為尖銳食管異物,其中 2例經(jīng)食管鏡下取異物未成功,11例來(lái)院時(shí)已發(fā)生食管穿孔。食管異物的手術(shù)指征：食管鏡下取異物失敗者,位于主動(dòng)脈弓附近的尖銳食管異物,異物穿透食管壁者,已發(fā)生縱隔氣腫、縱隔膿腫、膿胸或氣胸者。對(duì)難以經(jīng)食管鏡取出的頸段食管異物,一般均經(jīng)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣切口解剖出頸段食管,縱行切開(kāi)食管取出異物后,橫形結(jié)節(jié)縫合黏膜層及肌層,留置引流管后切口分層間斷縫合。如異物已穿破食管,可通過(guò)食管破口或?qū)⑵瓶诳v行適當(dāng)擴(kuò)大,將異物取出,應(yīng)注意不要為方便取異物而過(guò)多擴(kuò)大食管破口,對(duì)側(cè)破口可不縫合,更不應(yīng)修剪破口后縫合[1]。如感染已波及后上縱隔,但只要在第 4胸椎以上,仍可經(jīng)頸部引流[4～6]。當(dāng)食管異物穿孔后已發(fā)生頸部膿腫時(shí),應(yīng)行切開(kāi)引流,如腫塊及壓痛兩側(cè)均彌漫,可經(jīng)右頸部切口引流,因?yàn)槭彻芫嘤覀?cè)胸膜較遠(yuǎn),其間隙較寬,引流較好,不易傷及胸膜[1]。異物取出后,放置多孔負(fù)壓引流。本組 9例頸段食管異物術(shù)后經(jīng)抗感染、鼻飼管營(yíng)養(yǎng)支持及更換敷料,均順利恢復(fù)。對(duì)于需要手術(shù)取出的胸段食管異物,均可采用右側(cè)開(kāi)胸。本組18例胸段食管異物中,7例已發(fā)生小的食管穿孔,縱隔無(wú)明顯感染,縱行切開(kāi)食管取出異物后,應(yīng)用可吸收線橫行縫合黏膜層及肌層,患者恢復(fù)順利。

通過(guò)本組 27例患者的治療,我們有以下體會(huì)：食管異物患者應(yīng)在發(fā)病 24 h內(nèi)完成手術(shù),如果錯(cuò)過(guò)24 h這個(gè)最佳時(shí)間段,術(shù)后發(fā)生感染幾率增大。頸段食管異物一般取左側(cè)切口,胸段一般位于食管第二狹窄部,所以取右側(cè)第 5肋間切口,但選擇左側(cè)切口還是右側(cè)切口應(yīng)根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果決定。術(shù)中探查到異物后,縱行切開(kāi)相應(yīng)的食管時(shí)不宜過(guò)多擴(kuò)大切開(kāi),對(duì)于對(duì)側(cè)破損的黏膜和肌層,消毒后可不縫合,更不應(yīng)修剪縫合修補(bǔ);橫行縫合黏膜和肌層后,不建議應(yīng)用附近胸膜及肌肉組織瓣覆蓋創(chuàng)面,這樣有助于充分引流,從而使縱隔內(nèi)感染幾率進(jìn)一步降低;頸段食管異物取出術(shù)后,引流管應(yīng)呈多孔負(fù)壓型;胸段食管異物取出術(shù)后,引流管最高點(diǎn)應(yīng)與切開(kāi)之食管上極平齊?；颊哌M(jìn)食應(yīng)在術(shù)后 8～9 d。

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