王金玲,王勝利
胃腸鏡檢查是消化內(nèi)科最基本的檢查及微創(chuàng)治療手段,是診斷胃潰瘍、胃癌、大腸腫瘤、息肉等病灶最好的工具,相較其他如放射性影像檢查、生化血液分析等有較高之敏感性與特異性。傳統(tǒng)上所有胃腸鏡檢查幾乎都是在患者清醒的情況下進行,但由于胃腸鏡插管時的恐懼感及不適感,且結腸鏡檢查相當程度之疼痛,許多患者無法承受,因此望而卻步延誤診治。隨著麻醉與內(nèi)窺鏡檢查技術的發(fā)展及臨床上的聯(lián)合使用,以及患者對健康檢查品質(zhì)更高之要求,無痛胃腸鏡檢查已日趨普及。和傳統(tǒng)的胃腸鏡檢查相比,無痛胃腸鏡檢查做到了真正無痛苦且更精密診療的醫(yī)療效果,使消化道疾病的診療進入了一個嶄新的空間?,F(xiàn)將筆者所在醫(yī)院內(nèi)鏡室近兩年開展無痛胃腸鏡檢查及鏡下治療資料總結如下。
1.1 一般資料 筆者所在醫(yī)院2009-03~2010-08行無痛胃鏡檢查372例,其中男214例,年齡34~80歲,平均45歲;女158例,年齡37~83歲,平均52歲。無痛結腸鏡檢查112例,其中男72例,年齡28~56歲,平均45歲;女40例,年齡30~63歲,平均48歲。部分患者伴有高血壓、冠心病、出血、糖尿病、慢性支氣管炎、輕度哮喘等。
1.2 方法 胃鏡檢查前空腹8~12 h,腸鏡檢查前3 h服用20%甘露醇250 ml及溫開水1000 ml導瀉。檢查前行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病檢查,年齡超過50歲或合并心血管疾病者行心電圖檢查,有支氣管及肺部疾病者,需行胸片檢查。給予持續(xù)性吸氧,2~3 L/min。建立靜脈通道(使用大注射針頭,便于靜脈給藥),輸注生理鹽水250 ml,連接心電監(jiān)護儀,監(jiān)測心電、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度,胃鏡檢查前先給予芬太尼(枸櫞酸芬太尼注射液,0.1 mg/支,宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn))0.001~0.002 mg/kg靜脈注射,再以2~4 ml/10 s(按受檢查者體重計算給藥劑量,0.75~1.5 mg/kg)的速度靜脈注射丙泊酚(力蒙欣,100 mg/支,西安力邦制藥有限公司生產(chǎn)),同時觀察患者反應,直至臨床體征表明麻醉起效。結腸鏡檢查前先靜脈注射芬太尼0.001~0.015 mg/kg,等腸鏡達乙降結合部時再給予丙泊酚0.5~1.0 mg/kg靜脈注射,此后,根據(jù)情況以0.5 mg/kg追加劑量,直至檢查結束。由專職麻醉科醫(yī)師實施麻醉并監(jiān)護檢查治療全程。
1.3 效果判定
1.3.1 麻醉效果判定 有效:受檢查者安靜入睡,無意識活動,醒后無記憶;無效:檢查時患者出現(xiàn)胡言亂語,身體扭動,拔胃管等,檢查極不配合。
1.3.2 監(jiān)護及觀察 觀察記錄血壓、呼吸、脈搏、心電、血氧飽和度,麻醉效果,藥物劑量,追加用藥,不良反應及蘇醒時間。 收縮壓<100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)有10例,給予麻黃堿15~30 mg緩慢靜脈注射;心率<50次/min有5例,給予阿托品0.25~0.5 mg緩慢靜脈注射;血氧飽和度下降低于90%有2例,給予加大吸氧濃度,調(diào)整頭頸部姿勢等處理后恢復。
1.4 結果 從靜脈注射丙泊酚開始到意識消失時間為(50±10)s,蘇醒時間為2~5 min,檢查中出現(xiàn)肢體扭動5例,追加丙泊酚25~50 mg完成操作,患者清醒后均對檢查過程無記憶。麻醉有效率達100%,所有患者均能完成檢查。檢查中15例患者心率和血壓有輕微下降趨勢,經(jīng)藥物治療均能很快恢復。所有患者在常規(guī)檢查或治療結束后,均很快蘇醒,無任何并發(fā)癥及不良反應,大部分患者,醒后有頭暈感覺,但稍時休息,癥狀便很快消失。
無痛內(nèi)鏡是在麻醉師的配合下,靜脈注射麻醉藥物,使患者處于淺麻醉狀態(tài)下,然后進行常規(guī)檢查或鏡下治療的一種方法。在檢查或治療的操作中,患者無意識、無痛苦、無不適感,減輕了患者的恐懼心理,提高患者的耐受性,無損傷及無不良反應,使內(nèi)鏡應用更廣泛,易接受。且患者在麻醉狀態(tài)下,食管、胃、腸蠕動減弱,使鏡下觀察更清晰、準確,便于細小病變的觀察,避免了漏診誤診,提高診治率,鏡下治療更容易直接選準部位,縮短檢查及治療時間,減輕患者痛苦及有其他合并癥患者的危險性,體現(xiàn)了安全、快捷的特點。
臨床無痛內(nèi)鏡檢查有多種鎮(zhèn)靜麻醉方式,國內(nèi)較常使用為丙泊酚合并嗎啡類(opioid)藥物。新型的嗎啡類藥物(如alfentanil、sufentanil及ramifentanil)優(yōu)點為作用更快及有更短之恢復時間。文獻報道,嗎啡類鎮(zhèn)痛劑是內(nèi)視鏡檢查麻醉最常使用的藥物,它們具有以下幾個優(yōu)點:①鎮(zhèn)痛效果極佳;②方便靜脈快速注射;③短效、恢復迅速;④對血壓、心率影響較小。但需強調(diào)的是像較新的嗎啡類藥物,也較易引起呼吸抑制作用,其治療窗口較小,使用時需特別謹慎。其中枸櫞酸芬太尼注射液 (fentanyl),為人工合成的強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥,為阿片受體激動劑,本品作用迅速,維持時間短,不釋放組胺,對心血管功能影響小,對呼吸的抑制作用弱于嗎啡,且價格便宜,易于接受。單用此藥患者應激反應依然存在,常伴有檢查中知曉。
丙泊酚(Propofol,2,6-diisoprophylphenol,Diprivan)為一短效且作用快速的靜脈麻醉藥物,能快速地在肝內(nèi)結合而代謝,因患者恢復快而常用于門診手術之麻醉,也常用于全身麻醉之誘導或加護中心患者之鎮(zhèn)靜安眠。其具有誘導平穩(wěn)、起效快、半衰期短、可控性強、體內(nèi)無蓄積、毒性小等特點。丙泊酚鎮(zhèn)定劑劑量為0.75~1.0 mg/kg,需要之血中濃度為1.0~2.5 μg/ml。由于呼吸及心血管系統(tǒng)抑制、注射疼痛、狹小之治療窗,非麻醉醫(yī)師使用之適當性仍備受爭議。筆者所在醫(yī)院開始曾單純丙泊酚 (2~2.5 mg/kg)用于無痛胃鏡檢查20余例,但因其無鎮(zhèn)痛效果,依然是合用效果較佳。某一些特殊患者,例如腸道非常彎曲、曾經(jīng)手術粘連、經(jīng)常服用鎮(zhèn)定安眠劑、年輕焦慮患者或有酒癮者,檢查時困難度較高,聯(lián)用propofol會較易麻醉成功。
丙泊酚聯(lián)合芬太尼用于門診無痛內(nèi)鏡檢查是安全、有效、可行的,具有鎮(zhèn)靜效果好、清醒快、恢復快、患者滿意度高的特點,且未見明顯不良反應,是一種理想的門診無痛胃腸鏡檢查治療之麻醉方法。但應注意的是:在采用靜脈麻醉時,雖然臨床上有意義之并發(fā)癥不多,但慎選患者和藥物、小心地分次給藥及警覺地觀測患者狀況(包括臨床表現(xiàn)及監(jiān)測設備),都可增進患者的安全與麻醉的效果,尤其重要的是必須有專業(yè)麻醉醫(yī)師進行操作,并配備完善的搶救設施,檢查治療完畢,至蘇醒室留觀30 min,并向患者交代注意事項,待能正確回答問題,定向力好,步態(tài)穩(wěn)健時,在家人陪同下方可離開。對于年老、肥胖、肝硬化、低基礎血氧濃度(<95%)、緊急內(nèi)窺鏡檢查、心動過速、冠心病及美國麻醉協(xié)會體位分級(ASA)Ⅲ或Ⅳ,聯(lián)合麻醉會增加心肺不良反應,因此嚴重心肺功能不全或危急之患者待病情平穩(wěn)后再實施檢查,且不建議在檢查中使用麻醉或鎮(zhèn)靜劑藥物。對于高?;颊?,藥物用量應適當減少,靜脈注射速度減慢,邊給藥邊觀察患者狀況,必要時給予停藥觀察,待狀況平穩(wěn)后再進行檢查。操作應輕柔,循腔進鏡,不盲進,操作時間宜短,應由有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師操作。