李廣賀，劉 晶

(棗莊市立醫(yī)院，山東棗莊 277102)

肺栓塞確診需要依據(jù)肺動(dòng)脈造影、核素通氣肺灌注掃描等儀器設(shè)備，對(duì)基層醫(yī)院來(lái)說(shuō)較難實(shí)現(xiàn)，極易造成臨床漏誤診。2002年 3月 ～2008年 5月，我們利用積分法聯(lián)合血漿 D-二聚體(DD)測(cè)定診斷肺栓塞 56例，效果良好?，F(xiàn)總結(jié)如下。

臨床資料:肺栓塞患者 56例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)“肺血栓栓塞癥診斷與治療指南(草案)”診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT肺動(dòng)脈造影確診。其中男 30例、女 26例，年齡 19～81(59.55±13.77)歲。臨床表現(xiàn):胸痛 42例，呼吸困難 46例，咳嗽 27例，咯血 23例，心悸 21例，煩躁、瀕死感 8例，暈厥 6例。有慢性心血管疾病 23例(冠心病、高血壓病以及心律失常等)。近 1個(gè)月有手術(shù)或外傷者 18例，下肢靜脈曲張 8例，長(zhǎng)期臥床 8例，慢性阻塞性肺疾病 7例，糖尿病 6例，惡性腫瘤 5例，繼發(fā)性血小板增多癥 4例，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 2例。既往有肺栓塞 2例，發(fā)病前 1周持續(xù)坐火車(chē)時(shí)間 ＞48 h者 1例。另選同期住院非肺栓塞肺部疾病患者 34例為對(duì)照組，男 20例、女 14例，年齡 21～79(54.52±11.27)歲。嚴(yán)重感染、晚期腫瘤、心功能不全和呼吸衰竭者除外。

方法:按照文獻(xiàn)用改良Wicki積分模型對(duì)兩組行積分評(píng)價(jià)，同時(shí)采用免疫乳膠法測(cè)定血漿 DD水平，按試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。采用 SPSS11.5軟件統(tǒng)計(jì)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行成組比較的 t檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果:①臨床療效:56例患者中，非大面積肺栓塞 42例給予抗凝治療后治愈;大面積肺栓塞 14例，經(jīng)過(guò)溶栓加抗凝治療，治愈 10例，死亡 4例;病死率為 7.1%。②肺栓塞積分:在診斷為肺栓塞患者中，Wicki積分 1～3分 2例(3.6%)，4～ 6分 13例(23.1%)，7～ 9分 26例(46.3%)，9分以上 15例(26.7%)。肺栓塞組 Wicki積分(7.2±2.7)分，高于對(duì)照組(3.4±1.9)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。③血漿 DD測(cè)定:肺栓塞組血漿 DD濃度為(772±176)μg/L，對(duì)照組為(312±142)μg/L。血漿 DD濃度與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

討論:目前，診斷肺栓塞除了病史、體檢及血?dú)夥治?、心電圖、胸片等常規(guī)手段外。肺動(dòng)脈造影是大家公認(rèn)的診斷肺栓塞的金指標(biāo)，但是陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅為 87%～88%，且為創(chuàng)傷性檢查，并可能增加肺動(dòng)脈壓力，對(duì)嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓患者不適用，且造影劑對(duì)肝腎功能有一定毒性，部分患者可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。雖然 CT肺動(dòng)脈造影診斷肺栓塞特異性高達(dá)95%以上，高于V/Q掃描，與肺動(dòng)脈造影相似，但多數(shù)基層醫(yī)院尚無(wú)法實(shí)施且價(jià)格昂貴。

本研究通過(guò)對(duì)肺栓塞患者臨床表現(xiàn)及部分關(guān)鍵化驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行量化積分，顯示肺栓塞 Wicki組積分顯著高于對(duì)照組，而且肺栓塞組積分 7分以上者占 73%，3分以下者占3.6%。初步提示高于 7分可高度懷疑肺栓塞。DD是血漿交聯(lián)纖維蛋白特異降解產(chǎn)物，只要機(jī)體血管內(nèi)有活動(dòng)的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)就會(huì)有 DD產(chǎn)生，其他疾病如腫瘤、妊娠和外傷手術(shù)后 DD水平也升高。特別是老年人及住院患者易患菌血癥，引起凝血功能異常的機(jī)會(huì)增多，因此 DD對(duì)于診斷肺栓塞特異性較低。然而DD測(cè)定與肺栓塞臨床可能性積分指數(shù)結(jié)合起來(lái)進(jìn)行判斷分析具有非常重要的臨床價(jià)值。我們通過(guò)觀察還發(fā)現(xiàn)，肺栓塞急性期 DD濃度升高，隨著病情的好轉(zhuǎn)而下降。急性肺栓塞抗凝治療后DD可逐漸恢復(fù)正常，如果出現(xiàn)再次升高，往往提示在陳舊性血栓基礎(chǔ)上有繼發(fā)血栓形成，應(yīng)引起高度重視。DD還可作為溶栓治療的監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)指標(biāo)。應(yīng)用溶栓治療后，隨著血栓的溶解，DD水平短暫升高伴有臨床癥狀的改善是溶栓治療有效的重要指標(biāo)。動(dòng)態(tài)觀察DD含量變化，有助于病情判斷和療效觀察。

綜上所述，對(duì)于臨床表現(xiàn)為氣短、呼吸急促、伴或不伴有胸膜樣疼痛、咯血的可能性肺栓塞患者，應(yīng)首先進(jìn)行臨床可能性積分指數(shù)評(píng)價(jià)，結(jié)合病史、體征、胸部 X線(xiàn)片、心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治龅葯z查進(jìn)行綜合分析，特別是血漿 DD測(cè)定，具有排除診斷的臨床價(jià)值。但是，本文由于樣本量有限，結(jié)果可能存在偏差，需進(jìn)一步加大樣本量深入研究。