陳 鳴，顧 勤

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，南京 210008)

醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)為最常見(jiàn)醫(yī)院獲得性感染，病死率 24%～71%[1]，早期診斷和治療是臨床研究的熱點(diǎn)。X線胸片結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷 HAP雖簡(jiǎn)便易行，但特異性較差，需要微生物學(xué)檢查協(xié)助[2]。但微生物培養(yǎng)需時(shí)較長(zhǎng)，不利于 HAP的早期診斷和治療。有研究表明，下呼吸道痰標(biāo)本涂片鏡檢與培養(yǎng)結(jié)果具有較高的一致性[3]，但其在 HAP診療中的作用尚不明確。本文對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行了研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年 6月 ～2011年 1月入本院ICU、已建立人工氣道(氣管插管或氣管切開(kāi))且符合 2005年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)指南中關(guān)于 HAP臨床疑診標(biāo)準(zhǔn)[2]患者 61例 ，男 39例 、女 22例，年齡 22 ～84歲，PACHE II評(píng)分 8～29分。收入 ICU原因?yàn)榧毙院粑ソ?20例，膿毒性休克 9例，腎功能不全合并代謝紊亂 2例，顱腦外傷或腦血管意外 19例，手術(shù)后監(jiān)護(hù) 11例?；颊呷朐撼^(guò) 48 h后 X線胸片顯示新發(fā)生的或進(jìn)展性的肺浸潤(rùn)影，并符合下列 3項(xiàng)中的 2項(xiàng)或 2項(xiàng)以上:①體溫超過(guò) 38℃;②外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或降低;③氣管、支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。

1.2 方法

1.2.1 痰標(biāo)本微生物學(xué)檢查 入選患者在入 ICU 12 h內(nèi)、于使用或更換抗生素前經(jīng)人工氣道取下呼吸道痰液標(biāo)本，置于無(wú)菌盒中，40 min內(nèi)送檢。標(biāo)本經(jīng)判定合格(鱗狀上皮細(xì)胞與白細(xì)胞比例 ＜1∶2.5)后用無(wú)菌接種環(huán)挑取做革蘭染色涂片鏡檢，并且接種巧克力瓊脂平板和血瓊脂平板行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)接種沙氏培養(yǎng)基行真菌培養(yǎng)，培養(yǎng) 48 h后進(jìn)行致病菌種鑒定。

1.2.2 HAP的疑診、初診和臨床確診 入選患者均視為疑診 HAP患者。疑診患者如痰涂片鏡檢陽(yáng)性(即鏡檢見(jiàn)致病細(xì)菌、真菌菌絲或孢子)則視為HAP初診;疑診患者均由 1名 ICU主治醫(yī)師根據(jù)患者病史、體溫、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰液性狀、肺部影像學(xué)檢查、氧合變化、痰培養(yǎng)結(jié)果和最終病情演變等綜合判斷患者入選時(shí)是否臨床確診為 HAP。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS13.0軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HAP初診和確診情況 61例入選患者共送檢93例次痰標(biāo)本(19例患者送檢 2次或 2次以上，2次送檢之間至少間隔 5 d)，均為合格標(biāo)本，共進(jìn)行93例次 HAP初診和確診判斷，其中 HAP初診 49例次，最終臨床確診 30例次。以臨床確診為標(biāo)準(zhǔn)，初診 HAP的相對(duì)敏感度為 90%，特異度為 65%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為 55%，陰性預(yù)測(cè)值為 93%;HAP臨床確診時(shí)初診率為 90%，未發(fā)生 HAP時(shí)初診率僅為 35%。

2.2 臨床確診 HAP患者痰涂片鏡檢和培養(yǎng)結(jié)果一致性情況 在臨床確診 HAP患者的 30例次痰檢中，經(jīng)培養(yǎng)共分離出細(xì)菌和真菌 44株，發(fā)生比例占前 3位的分別是鮑曼不動(dòng)桿菌(12株，占 27%)、銅綠假單胞菌(9株，占 20%)和金黃色葡萄球菌(5株，占 11%)。痰培養(yǎng)結(jié)果與涂片結(jié)果完全符合者共 18例次(占 60%)，部分符合 10例次(占 33%)，不符合 2例次(占 7%)。

3 討論

在 HAP的抗感染治療中，早期適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性抗生素治療尤為重要。多項(xiàng)臨床觀察顯示早期經(jīng)驗(yàn)性治療比目標(biāo)性治療更能降低患者病死率[4～6]，但過(guò)度的抗生素使用亦會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用和細(xì)菌耐藥率的增加，而且不恰當(dāng)?shù)某跏冀?jīng)驗(yàn)性治療將導(dǎo)致病死率升高[7]，因此 HAP的早期診斷和病原學(xué)判斷非常重要。

目前，診斷 HAP的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是組織病理學(xué)有炎癥反應(yīng)和肺活組織微生物培養(yǎng)陽(yáng)性，但臨床實(shí)施此標(biāo)準(zhǔn)存在困難，故現(xiàn)在仍以臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和微生物學(xué)相結(jié)合的方法診斷 HAP。臨床表現(xiàn)和影像學(xué)資料雖易于獲得，但在患者存在 ARDS、膿毒血癥、肺不張、心力衰竭等復(fù)雜的臨床情況時(shí)則缺乏特異性，臨床常用的微生物培養(yǎng)通常需等待 48 h，無(wú)法滿足早期診斷和治療 HAP的需要。本研究發(fā)現(xiàn)以痰涂片檢查作為 HAP疑診患者的初篩，其結(jié)果與最終的臨床確診之間有良好的相關(guān)性，其敏感度和陰性預(yù)測(cè)值均在 90%以上，可以進(jìn)一步提高 ATS和IDSA指南中的臨床疑診標(biāo)準(zhǔn)的特異性和準(zhǔn)確性。在確診 HAP時(shí)，痰涂片與培養(yǎng)結(jié)果之間符合率較高，提示痰涂片對(duì)于 HAP早期經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)的抗生素選擇具有重要參考價(jià)值。

痰涂片檢查在肺部感染診療中的應(yīng)用已有較長(zhǎng)時(shí)間，但經(jīng)常使用的經(jīng)口取痰法所得標(biāo)本易受上呼吸道分泌物的污染而使其診斷價(jià)值下降。因此本研究中的研究對(duì)象均為已建立人工氣道的患者，其目的在于避免痰標(biāo)本取樣時(shí)受上氣道定值菌的污染，提高檢查結(jié)果的可信度。此外對(duì)于未建立人工氣道的患者，纖維支氣管檢查、保護(hù)性毛刷等均是提取合格下呼吸道痰標(biāo)本可靠方法，能夠?yàn)?HAP的診斷提供幫助[8]。

綜上所述，合格的下呼吸道痰標(biāo)本涂片革蘭染色鏡檢能夠進(jìn)一步提高 HAP早期診斷的準(zhǔn)確性，并且為經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療提供病原學(xué)參考，值得重視并推廣使用。

[1]Tablan OC，Anderson LJ，Besser R，et al.Guidelines for preventing health care associated pneumonia，2003:recommendations of the CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee[J].MMWR Recomm Rep，2004，53(RR-3):1-36.

[2]American Thoracic Society，Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired，ventilator-associated，and health care associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med，2005，171(4):388-416.

[3]Fartoukh M，Maitre B，Honore S，et al.Diagnosingpneumonia during mechanical ventilation:the clinical pulmonary infection scorerevisited[J].Am JRespir Crit Care Med，2003，168(2):173-179.

[4]Iregui M，Ward S，Sherman G，et al.Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia[J].Chest，2002，122(1):262-268.

[5]Luna CM，Vujacich P，Niederman MS，et al.Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia[J].Chest，1997，111(3):676-685.

[6]Alvarez-Lerma F.Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumoniaacquired in the intensivecareunit[J].Intensive Care Med，1996，22(5):387-394.

[7]Rello J，Gallego M，Mariscal D，et al.Thevalue of routinemicrobial investigation in ventilator-associated pneumonia[J].Am JRespir Crit Care Med，1997，156(1):196-200.

[8]Mertens AH，Nagler JM，Galdermans DI，et al.Diagnostic value of direct examination of protected specimen brush samplesin nosocomial pneumonia[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis，1996，15(10):807-810.