孫龍華，陳國華，溫桂蘭，邱 峰，許 飛*

(1南昌市第二醫(yī)院，南昌330000;2南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

放化療是目前中晚期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，然而65%～70%的肺癌患者尤其中央型肺癌發(fā)現(xiàn)時(shí)已不適合手術(shù)治療，而傳統(tǒng)的放療包括后裝治療達(dá)不到持久性照射的目的。本研究對(duì)于2008年1月～2009年1月在我院確診為中央型肺癌的患者，采用目前已國產(chǎn)化的125I放射性密封籽源通過電子支氣管鏡(EB)永久性植入腫瘤局部，通過三維科學(xué)分布，達(dá)到永久性局部放療的目的，同時(shí)聯(lián)合NP方案化療，觀察其短期療效，并與單純化療者進(jìn)行比較?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全部病例經(jīng)術(shù)前臨床、EB、各種影像學(xué)以及病理活檢證實(shí)為中央型非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)，TNM分期Ⅲb～Ⅳ期，腫瘤直徑2～8 cm。就診時(shí)無腦轉(zhuǎn)移、惡性胸水、上腔靜脈或脊髓壓迫征。所有患者KPS評(píng)分60分以上，無重要器官嚴(yán)重?fù)p害，預(yù)期存活6個(gè)月以上。根據(jù)治療方法分為兩組，采用化療聯(lián)合粒子植入放療的23例作為實(shí)驗(yàn)組，其中男16例、女7例，年齡45～79歲、平均59歲;單純化療的42例作為對(duì)照組，其中男26例、女16例，年齡38～84歲、平均66歲。兩組臨床資料具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 EB直視下種植125I儀器 B型放射粒子配置計(jì)劃系統(tǒng)(上海亞醫(yī)科技開發(fā)有限公司);125I粒子、穿刺針和粒子槍由寧波君安藥業(yè)有限公司提供。國產(chǎn)放射性125I粒子源，半衰期60.2 d，活度2.00×107Bq(0.6 mCi)，γ射線能量27～35 keV，組織穿透距離1.7 cm。處方劑量(PD)80 Gy，放射治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)做出術(shù)前計(jì)劃。根據(jù)胸部CT影像及EB直視下確定腫瘤生長部位，按每1～1.5 cm3腫瘤植入1顆粒子。

1.2.2 NP方案化療 實(shí)驗(yàn)組在粒子植入后3 d進(jìn)行，行胸腔閉式引流者待胸管拔除后進(jìn)行。兩組化療方案相同:長春瑞濱25 mg/m2加入生理鹽水100 ml中快速靜脈滴注，第1、8天;順鉑25～30 mg/m2靜脈滴注，第1～3天。28 d為1個(gè)周期，共4個(gè)周期。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療后6個(gè)月定期進(jìn)行血常規(guī)、CT和EB等復(fù)查，并測量腫瘤體積。根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)判定臨床療效。完全緩解(CR):腫瘤完全消失并至少維持1個(gè)月，影像學(xué)檢查不能顯示腫瘤或僅有條索狀影像;部分緩解(PR):腫瘤縮小，乘積比治療前減少≥50%，并至少維持1個(gè)月，同時(shí)沒有任何病灶的進(jìn)展或新病灶的出現(xiàn);穩(wěn)定(NC):腫瘤病灶縮小不到50%，或增大不到25%;惡化(PD):病變?cè)龃?5%以上或出現(xiàn)新病灶。以CR+PR計(jì)算有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 治療情況 23例共植入125I放射性粒子128粒，每例植粒最少1粒，最多10粒，平均5.6粒。粒子植入術(shù)中均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，治療后定期復(fù)查EB及胸部CT。隨訪6個(gè)月，未見咳出粒子。隨訪期死亡2例，主要死亡原因?yàn)槿硭ソ?、肺部感染。粒子植入并發(fā)癥氣胸3例，其中1例肺壓縮30%，行胸腔閉式引流;2例肺壓縮＜30%，行胸穿刺抽氣?？┭?例，發(fā)熱5例，粒子移位4例，粒子游走至對(duì)側(cè)肺2例。

2.2 臨床療效 實(shí)驗(yàn)組23例中，CR 5例、PR 13例、NC 3例、PD 2例，有效率78.2%;對(duì)照組42例中，CR 0例、PR 18例、NC 17例、PD 7例，有效率42.8%。組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=10.27，P ＜0.01)。

3 討論

肺癌已經(jīng)成為目前全世界范圍內(nèi)最主要的死亡原因［1］，其發(fā)病率與病死率在我國許多地區(qū)都呈上升趨勢。我國居民中肺癌的發(fā)病率已占惡性腫瘤的首位，盡管目前肺癌的治療手段日新月異，但其5年生存率僅14.1%，60%的患者在診斷后1年內(nèi)死亡［2］。近年來，放療已成為惡性腫瘤的主要治療手段之一，但外照射是一次性致死劑量，患者的承受能力、腫瘤部位的限制等原因使這種治療方法受到局限。

1986年美國Threagenies Corporation公司制造了植入粒子125I及103Pd同年獲FDA認(rèn)證并用于治療實(shí)體瘤，在歐美國家對(duì)前列腺癌的治療已取代了前列腺根治術(shù)和睪丸切除術(shù)，使其5年生存率接近100%［3］。目前125I放射性密封籽源已經(jīng)成功國產(chǎn)化，CT引導(dǎo)穿刺植入放射性粒子治療肺癌已在少數(shù)醫(yī)院開展，已發(fā)表的數(shù)據(jù)表明有效率達(dá)90%以上，大大提高患者生存質(zhì)量［4］。放射性粒子近距離治療腫瘤是近20 a發(fā)展起來的醫(yī)學(xué)新技術(shù)［5］，是指將微型放射源置入腫瘤內(nèi)或受腫瘤浸潤侵犯的組織中，通過微型放射源發(fā)出的持續(xù)性能量的射線，使腫瘤組織遭受最大程度的毀滅性殺傷，而正常組織不損傷或僅有微小損傷。放射性粒子近距離治療的原理:①直接作用:射線造成DNA分子鏈的單雙鏈斷裂，使腫瘤細(xì)胞失去繁殖能力。②間接作用:射線對(duì)體內(nèi)水分子的電離，產(chǎn)生自由基。自由基與生物大分子相互作用，奪取氧，引起組織細(xì)胞的損傷。永久粒子種植治療的生物學(xué)優(yōu)勢:①放射性粒子種植可以提高靶區(qū)局部與正常組織劑量分配比;②連續(xù)低劑量率照射抑制腫瘤細(xì)胞的有絲分裂，引起腫瘤細(xì)胞集聚在G2期，再增殖明顯減少;③近距離治療時(shí)，乏氧細(xì)胞放射抗拒性降低，同時(shí)在持續(xù)低劑量照射條件下乏氧細(xì)胞再氧合減少，提高了放療的敏感性。本研究實(shí)驗(yàn)組有效率為78.2%，與國內(nèi)報(bào)道的接近［6，7］，證明放射性粒子植入聯(lián)合化療組較單純化療組治療可以明顯減輕腫瘤負(fù)荷，放射源發(fā)出的持續(xù)性能量的射線，使腫瘤組織遭受最大程度的毀滅性殺傷，觀察組腫塊較對(duì)照組明顯縮小，相應(yīng)的氣管—支氣管狹窄及肺不張、阻塞性肺炎較對(duì)照組明顯改善。

總之，TPS三維立體定向EB直視下種植放射性125I粒子近距離、內(nèi)照射治療聯(lián)合化療對(duì)NSCLC效果明顯，具有低劑量持續(xù)內(nèi)照射和近距離微創(chuàng)的優(yōu)勢，且對(duì)氣管—支氣管狹窄及肺不張、阻塞性肺炎有明顯的改善，尤其是較好地避免了正常組織的放射性損傷，療效肯定。由于我們病例數(shù)量少，觀察時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步觀察。

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