(江陰市人民醫(yī)院，江蘇江陰214400)

大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(LST)指起源于大腸黏膜的一類平坦隆起型病變，在病變形態(tài)及發(fā)生發(fā)展上不同于一般腺瘤，有一定的特殊性，且與大腸癌關(guān)系密切，故近年來愈發(fā)引起臨床醫(yī)生的重視。我院2 a來結(jié)腸鏡檢查中結(jié)合染色內(nèi)鏡技術(shù)診斷大腸LST患者16例，并采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)或內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)(EPMR)治療，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:2008年2月～2010年1月我院共進(jìn)行常規(guī)結(jié)腸鏡檢查2 615例，其中結(jié)合色素內(nèi)鏡檢出LST患者16例，檢出率為0.61%。16例 LST患者中，男9例、女7例，年齡32～76歲、平均58.25歲。病灶大小為10～32 mm。顆粒型11例，其中顆粒均一型7例、結(jié)節(jié)混合型4例;非顆粒型5例，其中扁平隆起型5例、假凹陷型0例。病灶位于直腸8例，乙狀結(jié)腸3例，降結(jié)腸1例，橫結(jié)腸3例，升結(jié)腸1例。

方法:主要器械包括Olympus CF-Q260AI電子結(jié)腸鏡，ERBE高頻電發(fā)生器，ENDO-FLEX公司的一次性342217-C型圈套器及2522-C4型注射針。結(jié)腸鏡檢查前一天晚上及檢查當(dāng)天早晨予以磷酸鈉鹽45ml+溫水750ml口服進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，并常規(guī)心電圖、凝血功能檢查，簽署知情同意書。用單人操作法行全結(jié)腸鏡檢查，退鏡時(shí)全程仔細(xì)觀察，發(fā)現(xiàn)平坦隆起型病灶予以蛋白酶溶液充分清潔后行0.4%靛胭脂染色，詳細(xì)觀察并記錄病灶大小及形態(tài)。然后進(jìn)行充吸氣，觀察病灶黏膜有無變形，有變形則為充吸氣試驗(yàn)陽性。然后于病灶邊緣分1～4點(diǎn)黏膜下注射1∶10 000腎上腺素液2～10 ml，使病灶隆起與黏膜下肌層分離，呈抬舉癥陽性，可行EMR，即用圈套器套住病灶，接通電流后逐步收緊切下病灶，選擇混合電流40～50W。對(duì)病灶＞20mm者，若一次不能完全切除則選用EPMR，要求切緣無殘留病灶，基底光滑平整無出血，必要時(shí)輔以氬離子凝固術(shù)(APC)治療。切除標(biāo)本常規(guī)病理檢查。術(shù)后患者可進(jìn)無渣飲食，予以補(bǔ)液對(duì)癥處理。

結(jié)果:16例患者中行EMR術(shù)12例及EPMR術(shù)4例，其中1例EPMR邊緣少許病灶殘留，予以APC處理后消失，另1例EPMR后創(chuàng)面少許滲血，予以APC處理后血止，無一例發(fā)生穿孔。病理結(jié)果:管狀腺瘤2例，其中伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變1例;管狀絨毛狀腺瘤5例，其中3例伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變;絨毛狀腺瘤9例，均伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，其中1例局部癌變，為黏膜內(nèi)癌，切緣及基底均未見癌細(xì)胞。所有病例均于術(shù)后3、6個(gè)月復(fù)查結(jié)腸鏡，黏膜創(chuàng)面愈合良好，內(nèi)鏡下治愈率100%，隨后要求3 a內(nèi)每年復(fù)查結(jié)腸鏡。

討論:LST主要沿腸腔表面呈側(cè)向表淺擴(kuò)散，極少向腸壁深層侵犯，較有蒂的隆起型病變更易于發(fā)生癌變，故與大腸癌關(guān)系密切。我院結(jié)腸鏡下的LST檢出率為0.61%，略低于工藤進(jìn)英等的檢出率(0.85%)，可能與我院醫(yī)師對(duì)這類病灶認(rèn)識(shí)不足，未予以重視有關(guān)。充分的腸道準(zhǔn)備是發(fā)現(xiàn)病灶的前提，LST病灶在常規(guī)結(jié)腸鏡下表現(xiàn)不明顯，對(duì)于腸黏膜的片狀充血、粗糙，小血管模糊，顆粒狀隆起等可疑征象者，必須進(jìn)行黏膜染色，使病灶區(qū)別于正常黏膜而易于識(shí)別，有利于提高檢出率，亦有利于完整切除病灶。

根據(jù)LST呈非垂直性生長的特點(diǎn)，EMR治療LST是可行且安全有效的，本組16例病灶均完全切除，僅1例發(fā)生創(chuàng)面少許滲血，APC處理后血止，無穿孔發(fā)生，術(shù)后隨訪半年黏膜創(chuàng)面愈合良好無復(fù)發(fā)。而EMR順利的實(shí)施，我們體會(huì)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①選擇合適的病例:發(fā)現(xiàn)LST病灶后可行充吸氣試驗(yàn)，陽性者再于病灶邊緣黏膜下注射1∶10 000腎上腺素液，抬舉癥陽性者可行EMR，否則建議手術(shù)或行黏膜剝離術(shù)治療。②恰當(dāng)?shù)淖⑸?先于病灶口側(cè)邊緣注射，再于病灶肛側(cè)邊緣注射，必要時(shí)輔以左右兩側(cè)注射，使病灶充分隆起且與黏膜下肌層分離。大病灶需分次切除的，每次切除前可重復(fù)注射。且注射1∶10 000腎上腺素液有利于小血管收縮而減少創(chuàng)面出血的發(fā)生。③圈套的技巧:圈套器初次完全套住病灶后不急于立即通電，可適當(dāng)放松后再次收緊(需助手的密切配合)，使可能被誤納的黏膜下肌層組織在圈套器放松時(shí)回縮，避免發(fā)生穿孔。

總之，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，操作過程中注意操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，可提高EMR的成功率并減少并發(fā)癥的發(fā)生率，且大多并發(fā)癥通過內(nèi)鏡下的APC或鈦夾等處理均可控制。因此，應(yīng)用EMR治療LST具有創(chuàng)傷小、安全性高、患者痛苦少且經(jīng)濟(jì)高效等優(yōu)點(diǎn)，及時(shí)診治LST有助于減少大腸癌的發(fā)生率。