肖新廣，李 莎，張新明，康 江

(1鄭州市中心醫(yī)院，鄭州450007;2鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

先天性膽管擴(kuò)張癥(CBD)為臨床上膽管畸形中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，本病CT檢查基本可以明確診斷，因癥狀無(wú)特異性，單純依靠臨床癥狀診斷較為困難，臨床多借助于影像學(xué)檢查來(lái)提高診斷的敏感性和準(zhǔn)確性。本研究將36例CBD患者雙排螺旋CT與64排CT檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析，探討64排螺旋CT診斷的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2008年3月～2010年8月鄭州市中心醫(yī)院收治的手術(shù)結(jié)果證實(shí)的CBD患者36例，其中男22例、女14例，年齡14～75歲、中位年齡37歲。均在手術(shù)前進(jìn)行過(guò)雙排螺旋CT和64排螺旋CT檢查，影像學(xué)圖像保存完好。

1.2 雙排螺旋CT檢查方法 采用SIEMENS公司雙排螺旋CT掃描儀，患者空腹，掃描前30 min口服2%泛影葡胺800 ml充盈胃和小腸，掃描范圍包括膈頂及十二指腸水平段，層厚層距均為10 mm，重點(diǎn)部位層厚層距5 mm，三維重建采用MPR法觀(guān)察。

1.3 64排螺旋CT檢查方法 采用PHILIPS公司64層螺旋CT，檢查前準(zhǔn)備、掃描部位同上，掃描參數(shù):螺距0.984，層厚5 mm，掃描后1 mm薄層重建，所有患者均作多平面重建(MPR)得到矢狀、冠狀和曲面圖像。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 64層螺旋CT對(duì)于CBD三維重建分型診斷情況 按照 Todani氏［1］膽管擴(kuò)張癥的分型，本組36例中，Ⅰ型膽總管擴(kuò)張癥28例，肝外膽總管呈囊狀或紡錘狀低密度影，鄰近組織結(jié)構(gòu)不同程度受壓移位;Ⅳ型膽管擴(kuò)張癥4例，表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管囊狀、梭狀或串珠狀擴(kuò)張，其中1例合并膽管及膽囊結(jié)石、膽囊炎，1例囊壁增厚，可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)，病理證實(shí)合并膽管癌;Ⅴ型膽管擴(kuò)張癥2例，表現(xiàn)為肝內(nèi)多發(fā)囊狀低密度影，壁薄均勻光滑，囊狀低密度影與膽管相通，囊狀低密度區(qū)內(nèi)可見(jiàn)小點(diǎn)狀高密度影，其中1例合并膽管結(jié)石、膽管炎;本組無(wú)Ⅱ型和Ⅲ型病例。

2.2 64排螺旋CT和雙排螺旋CT的對(duì)照分析 64排螺旋CT檢出CBD 34例、未檢出2例，誤診2例，1例表現(xiàn)為肝內(nèi)多發(fā)囊性病灶誤診為肝囊腫，另1例將肝右葉混雜低密度病灶誤診為肝膿腫。雙排螺旋CT檢出CBD 30例、未檢出6例，誤診4例，漏診2例，除上述2例誤診病例外，尚將2例誤診為膽管結(jié)石并梗阻，2例表現(xiàn)為胰頭部囊狀占位漏診為胰頭囊性占位。64排螺旋CT和雙排螺旋CT術(shù)前診斷 CBD準(zhǔn)確率分別為 94.4%(34/36)和83.3%(30/36)，χ2=22.78，P ＜0.01。

3 討論

CBD又稱(chēng)先天性膽總管囊腫(CCC)，可以發(fā)生在肝內(nèi)、外膽管的任何部位，是膽道發(fā)育畸形最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，小兒多發(fā)。目前CBD的病因尚未完全明確，有學(xué)者認(rèn)為同先天性胰膽管合流異常［2］、胚胎時(shí)期膽道發(fā)育不良［2］、膽總管遠(yuǎn)端梗阻狹窄、膽總管遠(yuǎn)端神經(jīng)、肌肉發(fā)育不良、病毒感染及遺傳等因素有關(guān)。本病臨床特征為反復(fù)膽道感染，具有腹痛、黃疸、腹部包塊典型三聯(lián)征者不多見(jiàn)，癥狀缺乏特異性，單純依靠臨床表現(xiàn)誤診率較高，又因?yàn)镃CC文獻(xiàn)報(bào)道成人中癌變率達(dá)到14% ～18%［3］，是正常人群的20倍［4］，所以早診斷、早治療以降低并發(fā)癥、改善預(yù)后顯得尤為必要，因此，需要依靠影像學(xué)檢查提供診斷依據(jù)。

按照Todani氏膽管擴(kuò)張癥的分型，Ⅰ型為膽總管呈囊狀或梭狀擴(kuò)張，Ⅱ型為膽總管單發(fā)憩室，Ⅲ型為壁內(nèi)段膽總管囊狀膨出，Ⅳ型為可位于肝內(nèi)或肝外的多發(fā)性膽管囊腫，Ⅴ型為單發(fā)或多發(fā)肝內(nèi)膽管囊腫，即Caroli病，所有類(lèi)型中Ⅰ型多見(jiàn)，占80% ～90%，本研究結(jié)果與之符合。

雙排CT往往只能得到軸位斷面圖像，不能清楚地顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的詳細(xì)特征以及膽總管遠(yuǎn)端情況、胰膽管合流情況等，因而其診斷價(jià)值有限，本研究中雙排CT誤診、漏診較多與此有關(guān)。64排螺旋CT采用高速薄層掃描，整個(gè)腹部臟器掃描可在一次屏氣呼吸內(nèi)完成，避免了偽影，進(jìn)一步提高了分辨率，便于及時(shí)檢出微小結(jié)石及其他病灶。64排螺旋CT強(qiáng)大后處理功能軟件能冠狀、矢狀、任意平面或曲面三維重建(CPR)，多角度、多方位觀(guān)察病變情況，避免了部分膽管的重疊，清晰地顯示擴(kuò)張膽管的部位、范圍、程度、形態(tài)和與周?chē)M織的關(guān)系，滿(mǎn)意顯示膽管空間解剖結(jié)構(gòu)。CRP和MPR圖像能制作出高清晰度的3-D圖像和多平面重組圖像，彌補(bǔ)了常規(guī)CT之不足，更利于顯示細(xì)微結(jié)構(gòu)，能呈現(xiàn)清晰的肝膽管系統(tǒng)立體圖形，很好地顯示肝內(nèi)外膽管和胰管，顯示擴(kuò)張的膽管的部位、形態(tài)和擴(kuò)張程度，進(jìn)行先天性膽管擴(kuò)張癥的分型。

64排螺旋CT膽道CRP對(duì)伴隨膽道梗阻及膽道結(jié)石的病例診斷準(zhǔn)確率高，但會(huì)因?yàn)楦蝺?nèi)膽管無(wú)擴(kuò)張導(dǎo)致重建失敗或重建不理想，或因膽道CRP圖像對(duì)肝組織纖維化和硬化情況判斷與術(shù)后病理有差異，導(dǎo)致診斷符合率下降［5］。

總之，64排CT具有快速、無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、患者無(wú)痛苦等優(yōu)點(diǎn)，CBD膽道系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，然而重建的圖像易于理解，所以臨床醫(yī)生對(duì)膽道系統(tǒng)的改變更能建立直觀(guān)印象，有助于制定完善的術(shù)前計(jì)劃。

［1］李果珍.臨床CT診斷學(xué)［M］.北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，1994:457-462.

［2］Cha SW，Park MS，Kim KW，et al.Choledochal cyst and anomalous pancreaticobiliary ductal union in adults:radiological spectrum and complications［J］.JComput Assist Tomogr，2008，32(1):17-19.

［3］Wiseman K，Buczkowski AK，Chung SW，et al.Epidemiology，presentation，diagnosis，and outcomes of choledochal cysts in adults in an urban environment［J］.Am JSurg，2005，189(5):527-534.

［4］Watanabe Y，Toki A，Todani T.Bile duct cancer developed after cyst excision for choledochal cyst［J］.J Hepatobiliary Pancreat Surg，1999，6(3):207-213.

［5］范應(yīng)方，方馳華，朱新勇，等.64層螺旋CT膽道三維成像對(duì)肝膽管結(jié)石病的診斷價(jià)值［J］.中華消化外科雜志，2007，6(6):428-432.